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中学3年生・高校3年生のインフルエンザワクチン（任意接種）にかかる費用の一部を助成します
費用の一部を助成します。
志木市では、令和8年度から中学3年生・高校3年生相当の方のインフルエンザワクチン（任意接種）にかかる費用の一部を助成します。
＜医療機関の方へ＞
本事業は全て償還払いでの実施です。実施にあたり、市に事業参加希望の提出などの必要はありません。
申請者の方がスムーズに市に申請できるよう、領収書と明細書の発行および母子健康手帳への記録や接種済証の発行、予診票の接種者控え等のお渡しにご協力ください。
接種対象者（予防接種を受ける人）
接種日において、志木市に住民登録を有する以下のいずれかに該当する方
| 対象者 | 生年月日 |
|---|---|
| 中学3年生相当の方 | 平成23年4月2日から平成24年4月1日まで |
| 高校3年生相当の方 | 平成20年4月2日から平成21年4月1日まで |
接種回数、接種場所、助成の対象となるワクチン
接種回数：接種対象者1人につき1回
接種場所：助成の対象となるワクチンを取り扱う全国の医療機関
助成の対象となるワクチン：以下の表のいずれか1つを選んで接種してください。
| ワクチンの種類 | |
|---|---|
| 皮下注射不活化ワクチン | 腕に接種する一般的なインフルエンザの注射 |
|
経鼻弱毒生インフルエンザ |
両鼻に噴霧するフルミストと呼ばれるワクチン |
接種期間
令和8年10月1日（木曜日）から令和9年1月31日（日曜日）まで
※上記期間外に接種した場合は、助成の対象外となります。
申請期間
令和8年10月1日（木曜日）から令和9年2月28日（日曜日）まで
申請者（申請できる人）
接種対象者（子）の保護者（父、母）
接種する際の持ち物
マイナ保険証、母子健康手帳、予防接種にかかる費用など
任意予防接種に関する予診票は、市で発行していません。医療機関に備え付けのものをご利用ください。
助成費用
上限金額2,000円
上限金額2,000円を超えた分は、自己負担となります。
（例）
医療機関窓口で3,500円を支払った場合、2,000円（市の上限金額）を市が助成します。
差額の1,500円は自己負担となります。
上限金額2,000円を下回る場合は、医療機関窓口で実際にお支払いいただいた額を助成します。
（例）
医療機関窓口で1,000円を支払った場合、1,000円を市が助成します（上限金額に満たないため）。
他の助成（お勤め先や加入されている保険組合の制度）と併用したい場合
まず、市の助成事業と併用できるかお勤め先等にご確認ください。市は、実際に医療機関で支払った金額以上の助成にならなければ、併用できます。
（助成の対象となる例）
医療機関窓口で9,500円を支払った後、お勤め先（会社）の制度で3,500円の助成を受け、自己負担が6,000円生じている場合。
自己負担となっている6,000円のうち、2,000円（市の上限金額）を市が助成します。
最終的に、医療機関窓口で支払った9,500円から会社の助成（3,500円）と市の助成（2,000円）を差し引いた4,000円は自己負担となります。
| A 医療機関窓口で支払った額 | B お勤め先が助成した額 | C 市が助成できる額 | D 最終的な自己負担額【A-(B+C)】 |
|---|---|---|---|
| 9,500円 | 3,500円 | 2,000円 | 4,000円 |
助成の対象とならない例
医療機関窓口で3,000円を支払った後、お勤め先の制度で3,000円の助成を受け、自己負担が生じていない場合（お勤め先で全額助成され、自己負担が0円の場合）。
自己負担が生じていないため、市の助成は受けられません。
助成金の申請方法
医療機関が発行した領収書・明細書の写しは、領収書の空いているスペースに消えないボールペンで「志木市中学3年生・高校3年生インフルエンザ助成事業申請済み」、「申請日」、「申請者（保護者氏名）をご記入ください。
記入がない場合、受理できません。
提出書類の例について
(1)ロゴフォームによる電子申請
10月1日（木曜日）より掲載します。
申請書類の審査完了後、約3〜4か月後を目安にお振込みいたします。
(2)窓口での申請
必要書類
1から5の書類をご提出ください。（お勤め先等の助成制度を併用する場合は、1から6の書類をご提出ください。）
申請書類の審査完了後、約3〜4か月後を目安にお振込みいたします。
- 志木市中学3年生・高校3年生インフルエンザ任意予防接種助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／90KB]
- 申請者（保護者）の本人確認できる書類の写し
- 医療機関が発行した領収書・明細書の写し（領収書の空いているスペースに消えないボールペンで「志木市中学3年生・高校3年生インフルエンザ助成事業申請済み」、「申請日」、「申請者（保護者氏名）をご記入ください。）
- 予防接種の実施年月日及び接種したワクチンの種類が確認できる書類の写し（母子健康手帳の「予防接種の記録」ページ、予防接種済証、予診票の写し等）
- 振込先のわかるものの写し（通帳の見開きページ、キャッシュカード、インターネットバンキングのスクリーンショット等）
※6.お勤め先等から助成を受ける場合、その明細（助成金額）が分かる書類の写し（申請書の写し、電子申請のスクリーンショット、振込決定通知書等の写し）
申請窓口
353-0005
埼玉県志木市幸町3-4-70
志木市健康増進センター
※志木市役所（志木市中宗岡1-1-1）では受け付けできませんので、ご注意ください。
(3)郵送での申請
必要書類
1から5の書類をご提出ください。（お勤め先等の助成制度を併用する場合は、1から6の書類をご提出ください。）
申請書類の審査完了後、約3〜4か月後を目安にお振込みいたします。
- 志木市中学3年生・高校3年生インフルエンザ任意予防接種助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／90KB]
- 申請者（保護者）の本人確認できる書類の写し
- 医療機関が発行した領収書・明細書の写し（領収書の空いているスペースに消えないボールペンで「志木市中学3年生・高校3年生インフルエンザ助成事業申請済み」、「申請日」、「申請者（保護者氏名）をご記入ください。）
- 予防接種の実施年月日及び接種したワクチンの種類が確認できる書類の写し（母子健康手帳の「予防接種の記録」ページ、予防接種済証、予診票の写し等）
- 振込先のわかるものの写し（通帳の見開きページ、キャッシュカード、インターネットバンキングのスクリーンショット等）
※6.お勤め先等から助成を受ける場合、その明細（助成金額）が分かる書類の写し（申請書の写し、電子申請のスクリーンショット、振込決定通知書等の写し）
郵送先
353-0005
埼玉県志木市幸町3-4-70
志木市健康増進センター宛
予防接種による健康被害救済制度について
任意接種であるインフルエンザ予防接種により重篤な健康被害（入院を必要とする程度の疾患や、日常生活が著しく制限されるほどの健康被害）が発生した場合は、「独立行政法人医薬品医療機器総合機構法」に基づく救済（医薬品副作用被害救済制度）を、当該者が請求することになります。
独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ（新しいウィンドウで開きます）＜外部リンク＞
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