介護サービス事業者等に対する実地指導・自主点検シートについて

実地指導の実施

人員、設備及び運営に関する基準等に定める介護サービスの取扱い、介護報酬の請求等の適合状況について実地で確認し、必要な指導を行うため、一定の周期（原則として、3か年に1回）で実地指導を行います。

実地指導の日程は、事前に調整し、おおむね実施日の1か月前までに文書で通知します。

通知文書の中でも記載しますが、事前に提出いただく資料（様式）は以下のとおりです。

必要なものをダウンロードして、ご利用ください。

事前提出資料の様式

• 介護サービス事業共通
  介護サービス事業共通 [PDFファイル／196KB]
• 第1号通所事業
  第1号通所事業 [PDFファイル／145KB]
• 第1号訪問事業
  第1号訪問事業 [PDFファイル／145KB]

自主点検シート

サービスの種別ごとに異なりますので、以下の自主点検シートから該当するものを選んでください。

職員名簿

• 居宅介護支援、介護予防支援 [36KB xlsファイル]
• 認知症対応型共同生活介護 [41KB xlsファイル]
• 地域密着型通所介護・第1号通所事業 [40KB xlsファイル]
• 第1号訪問事業 [38KB xlsファイル]
• 小規模多機能型居宅介護 [41KB xlsファイル]
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／41KB]

職員の勤務実績表

• 居宅介護支援、介護予防支援 [40KB xlsファイル]
• 認知症対応型共同生活介護 [54KB xlsファイル]
• 地域密着型通所介護・第1号通所事業 [52KB xlsファイル]
• 第1号訪問事業 [38KB xlsファイル]
• 小規模多機能型居宅介護 [54KB xlsファイル]
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／470KB]

利用者数

• 居宅介護、介護予防支援、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、第1号訪問事業 [33KB xlsファイル]
• 地域密着型通所介護、第1号通所事業 [51KB xlsファイル]
• 定期巡回訪問介護・看護 [Excelファイル／34KB]

自主点検シート

• 居宅介護支援（令和6年4月版）
  居宅介護支援 [Wordファイル／197KB]
  居宅介護支援 [PDFファイル／1.42MB]
• 介護予防支援（令和6年4月版）
• 介護予防支援 [Wordファイル／130KB]
  介護予防支援 [PDFファイル／1.22MB]
• 認知症対応型共同生活介護（令和6年6月版）
  認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル／263KB]
  認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル／2.01MB]
• 地域密着型通所介護・第1号通所事業（令和6年4月版）
  地域密着型通所介護・第1号通所事業 [Wordファイル／338KB]
  地域密着型通所介護・第1号通所事業 [PDFファイル／2.24MB]
• （通所介護併設）第1号通所事業（令和6年6月版）
  （通所介護併設）第1号通所事業 [Wordファイル／165KB]
  （通所介護併設）第1号通所事業 [PDFファイル／1.41MB]
• （訪問介護併設）第1号訪問事業（令和6年6月版）
  （訪問介護併設）第1号訪問事業 [Wordファイル／127KB]
  （訪問介護併設）第1号訪問事業 [PDFファイル／546KB]
• 小規模多機能型居宅介護（令和6年6月版）
  小規模多機能型居宅介護（令和6年6月版） [Wordファイル／243KB]
  小規模多機能型居宅介護（令和6年6月版） [PDFファイル／1.85MB]
• 認知症対応型通所介護（令和7年1月版）
  認知症対応型通所介護 [Wordファイル／242KB]
  認知症対応型通所介護 [PDFファイル／921KB]
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（令和5年4月版）
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Wordファイル／193KB]
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [PDFファイル／853KB]

その他の自主点検シート（提出は不要です）

雇用関係の自主点検シート（令和2年6月版） [606KB pdfファイル]