介護事業所向け申請・届出様式

ページID：0002808 更新日：2024年3月21日更新印刷ページ表示

「電子申請・届出システム」の運用を開始します

志木市においてシステム開始準備が整いましたのでお知らせいたします。本システムでは、「新規指定申請」・「変更届出」・「更新申請」・「その他申請届出」及び「加算に関する届出」を行うことが可能です。画面上で直接、様式・付表の入力ができるとともに、添付書類も一緒に提出することができるため、介護事業所側の業務負担が大きく削減されることが期待されます。ぜひ、申請届出の際には、本システムを積極的にご活用いただきますよう、お願い申し上げます。

詳しくは、こちらのページをご確認ください。介護事業所の指定申請等の「電子申請・届出システム」について

事業所の指定等に関する様式

新規指定・更新・変更・廃止等

介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和5年12月19日厚生労働省告示第331号）が示されました。

申請書・届出書・付表（新規指定・更新・変更・廃止等）

チェックリスト

標準様式・付表等

【新規指定申請時の注意】

申請書類につきましては、お手数ですが市販のA4の2穴フラットファイルに「添付書類一覧」の順番に綴っていただき、仕切り紙にインデックスを付け、表紙及び背表紙に表題（事業所名、サービス区分、運営法人）を記載したものを1部提出いただきますようお願いいたします。（受領印を押した申請者控えが必要な場合は、申請者の方で副本を用意願います。）
また、申請書類ではありませんが、事業所の加算等の状況について国保連合会へ情報連携を行う必要があるため、「介護給付費算定に係る体制届出書」などの提出も併せてお願いいたします。（詳しくは下記「介護報酬に関する様式」を参照してください。）

【変更届出時の注意】

変更の届出を要する事項が生じた場合には、変更の日から10日以内に届出をしてください。
変更届への添付書類一覧表を参考の上、必要書類を添付してください。

変更届への標準添付書類一覧[462KB pdfファイル]

【再開届出、廃止・休止届出、辞退届出時の注意】

サービスを廃止・休止または辞退する場合はそれらの日の1か月前までに、サービスを再開する場合は再開の日から10日以内にそれぞれ届出をしてください。

介護報酬算定（加算・減算等）に関する様式

体制等に関する届出書

原則、加算を取得する（とりやめる）月の前月15日までに届出書を提出してください。また、変更の場合は、変更事項の欄に変更前・変更後の内容を必ず記入してください。（請求に支障を生じる場合があります。）

体制等状況一覧表

令和7年度介護職員等処遇改善加算についてはこちらのページをご確認ください。

添付書類

多くの加算は、要件に該当することを確認するための添付書類が必要となります。届出前に内容をよく確認してください。また、追加で書類の提出を求めることもあります。

添付書類一式 [Excelファイル／604KB]

※地域密着型介護予防サービスについては、地域密着型サービスと一体で運営がなされている場合は、重複する添付書類は不要です。

事故報告書

サービス提供中に事故が生じた際の、報告すべき事故の範囲や報告方法等を定めた「事故発生時の報告取扱要領」を下記のとおり定めました。報告すべき事故が発生した際には、下記の別紙様式を記入し、原則電子メールまたは事故報告書受付フォームにて提出してください。（※オンラインクラウドサービスは使用しないでください。）

Mail: tyoju-ouen@city.shiki.lg.jp

事故報告書受付フォーム：https://logoform.jp/form/oyr6/969517＜外部リンク＞