在宅医療・介護連携を推進します

在宅医療・介護連携推進とは

2025年度以降、団塊の世代の皆さんが75歳以上となり後期高齢者は緩やかに増えます。また、2040年に向けて、85歳以上の人口が引き続き増えていくとされており、医療と介護の複合的なニーズが一層高まることが予想せれます。

高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療、介護、介護予防、生活支援、住まいを一体的に提供する地域包括ケアシステムの構築を図る必要があります。

高齢期になると、慢性疾患や多重疾患で医療と介護の両方を必要とすることが多くなり、自宅で療養生活を継続していくためには、在宅医療と介護サービスの両者を適切に受けることができる体制が必要となります。

市では、医療職や介護・福祉職、行政職員等多職種の協働により、包括的かつ継続的にサービス提供ができる支援体制づくりを進めていきます。

地域包括ケアシステムのイメージ

事業の取組

市は、在宅医療・介護連携推進の目標（目指す姿）として、「住み慣れた地域で人生の最期まで療養したいという市民の希望が叶えられ、自由な選択により自分らしく最期を迎えられること」を設定し、目標の実現に向け、PDCAサイクルに沿って、以下の取組を進めています。

現状の分析、課題の抽出、対応策の検討（Plan・計画）

市内及び近隣市の資源把握

市の在宅医療・介護に関連するデータ、指標をまとめ、在宅医療・介護連携代表者会議で共有し、課題抽出の参考資料としています。

在宅医療・介護連携代表者会議の開催

市に係る医療職や介護職、市民の代表が委員となり、構成しています。
令和元年度から開催し在宅医療や介護に係る情報共有や連携推進に向けた事業の検討などを行っています。

令和6年度

令和6年度 第1回在宅医療介護連携代表者会議報告 [PDFファイル／199KB]

令和5年度

令和5年度 第1回在宅医療介護連携代表者会議報告 [PDFファイル／181KB]

令和5年度 第2回在宅医療介護連携代表者会議報告 [PDFファイル／190KB]

令和5年度 第3回在宅医療介護連携代表者会議報告 [PDFファイル／223KB]

令和4年度

令和4年度 第1回在宅医療介護連携代表者会議報告 [188KB pdfファイル]

令和4年度 第2回在宅医療介護連携代表者会議報告 [PDFファイル／208KB]

令和4年度 第3回在宅医療介護連携代表者会議報告 [PDFファイル／235KB]

令和3年度

令和3年度 第2回在宅医療介護連携代表者会議報告 [221KB pdfファイル]
令和3年度 第1回在宅医療介護連携代表者会議報告 [239KB pdfファイル]

朝霞地区医師会地域包括ケア支援室・朝霞地区4市担当者連絡会議の開催

朝霞地区医師会地域包括ケア支援室と朝霞地区4市（朝霞市、志木市、和光市、新座市）で連絡会議を令和元年度から定期開催し、広域での医療・介護連携における課題や情報の共有、検討を行っています。

対応策の実施（Do・実行）

医療・介護関係者の連携促進

コロナ感染症拡大防止に伴い中止していた、志木市に係る医療職や介護職等が集い「顔の見える関係づくりの場」を再開しました。

令和4年度研修の実施

38人の参加者が集まり、コロナウィルス感染症についての勉強会を行いました。コロナウィルス感染症についての疑問や困りごとを話し合いました。

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ケアカフェしきの開催

平成28年度より地域に密着した医療と介護の連携促進のため、市内および近隣市の医療・介護職が集まりフリートークを行うなど顔が見える関係づくりを行ってきました。コロナ感染症拡大防止に伴い、令和元年度を最後に中止していましたが4年ぶりに「ケアカフェしき」を再開しました。

令和5年度は、「医療介護について知ろう」や「いろんな職種について知ろう」というテーマの下で、2回開催し、あらためて他職種について知る機会となり、60名以上の参加者となりました。

参加者からは「他職種の方の仕事内容について新たな発見があった」「身近に感じることができた」などの声があり、連携につながる有意義な機会となりました。

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ACP（アドバンス・ケア・プランニング）普及啓発の取組

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは、人生の最終段階で受ける医療やケアなどについて、患者本人と家族などの身近な人、医療従事者などが事前に繰り返し話し合う取り組みです。ワーキングを開催し、普及啓発を行っています。

医療・介護関係者の情報共有の支援

医療介護連携お助けガイド

市に係る医療関係者や介護関係者の円滑な連携につながるツールの1つとして、平成29年度に医療介護連携代表者会議で「志木市医療介護連携お助けガイド」を作成しました。

令和5年度は、朝霞地区4市及び朝霞地区医師会地域包括ケア支援室との協議により朝霞地区版として作成しました。

医療・介護関係者の方で掲載または更新ご希望の方はこちらをご確認下さい。

「朝霞地区医療介護連携お助けガイド＜外部リンク＞」

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朝霞地区入退院支援の手引き～入退院支援ルール～

令和2年度に朝霞地区医師会地域包括ケア支援室と朝霞地区4市（朝霞市、志木市、和光市、新座市）が事務局となり、朝霞地区に係る医療関係者及び介護関係者等で構成する朝霞地区入退院支援ルール作成会議を設置し、朝霞地区版の入退院支援ルールを作成しました。入退院支援において、医療関係者、介護関係者双方が合意したルールにより、連携がよりスムーズに進められ、切れ目ない支援の実現を目指しています。

医療関係者、介護関係者のみなさまへ

以下、医療機関及び介護関係機関に配布しています。

1. 朝霞地区入退院支援の手引き～入退院支援ルール～
2. 朝霞地区入退院支援に係る関係機関一覧（朝霞地区入退院支援の手引き別冊）

朝霞地区医師会地域包括ケア支援室ホームページ＜外部リンク＞からもご確認いただけます。

入退院時の情報提供書様式や患者様（利用者様）向けのチラシもダウンロードできますので、ぜひご活用ください。

取組の評価及び改善の実施（Check評価・Act改善）

在宅医療・介護連携における指標を設定し、取組の効果や継続の必要性などを評価、検討を行っていきます。

評価結果を踏まえ、取組の促進や改善を重ねて、医療介護・連携のさらなる推進を図ります。

在宅医療や介護について調べるには

朝霞地区

• 朝霞地区医師会＜外部リンク＞
• 朝霞地区医師会地域包括ケア支援室＜外部リンク＞
• 朝霞地区歯科医師会＜外部リンク＞
• 在宅歯科に関する相談窓口のご案内 [296KB pdfファイル]