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要介護認定等に係る情報提供申出書（事業者用）様式第1号（第5条関係）
要介護認定等に係る情報提供申出書（事業者用）
申請に必要なもの
要介護認定等に係る情報提供申出書
※受領年月日、署名は未記入。事業所名称記入欄に、担当者の名前を記入。
同意書
※同意書の「代理人」は、家族か成年後見人のみ有効。
介護支援専門員証の写し
事業所に勤めていることがわかる証明書（名刺など）
返信用封筒（94円切手※令和6年10月1日以降の場合には110円切手）※郵送申請のみ
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