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要介護認定等に係る情報提供申出書（事業者用）様式第1号（第5条関係）

ページID：0002906 更新日：2024年10月21日更新 印刷ページ表示

要介護認定等に係る情報提供申出書（事業者用）

申請に必要なもの

要介護認定等に係る情報提供申出書
※受領年月日、署名は未記入。事業所名称記入欄に、担当者の名前を記入。

同意書
※同意書の「代理人」は、家族か成年後見人のみ有効。

介護支援専門員証の写し

事業所に勤めていることがわかる証明書（名刺など）

返信用封筒（110円切手）※郵送申請のみ

要介護認定等に係る情報提供申出書（事業者用）様式第1号（第5条関係） [72KB pdfファイル]

同意書 [PDFファイル／30KB]

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