介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具販売支給申請書

介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具販売支給申請書について

入浴や排せつなどに使用する福祉用具を購入したとき、購入費が支給されます。

対象となる福祉用具や申請方法は「居宅介護（介護予防）福祉用具販売の支給申請について（申請手順）」をご覧ください。

• 居宅介護（介護予防）福祉用具販売の支給申請について（申請手順） [PDFファイル／147KB]
• 居宅介護（介護予防）福祉用具販売支給申請書 [Wordファイル／22KB]
• 介護給付費の申請・受領委任状 [Wordファイル／19KB]

提出書類

1. 支給申請書
2. 領収書の写し
3. 購入した福祉用具が掲載されているカタログの写し
4. 受領委任状（事業所の同意が得られた場合）

提出方法

1. 窓口
2. 郵送

マイナポータルを利用した電子申請【ぴったりサービス】について

マイナポータルを利用した電子申請【ぴったりサービス】による申請＜外部リンク＞を希望される場合は、リンク先よりご申請ください。

※対象者ご本人による申請のみ受付が可能です。
※マイナンバーカード及びスマートフォンもしくはICカードリーダライタ付きのパソコンが必要です。
※償還払いの場合のみ電子申請が可能です。受領委任払いを希望する場合は、窓口か郵送での申請が必要です。