介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書について

手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修をしたとき、住宅改修費が支給されます。詳しくは手引き等をご確認ください。

【手引き等】

• 住宅改修の手引き　概要編 [PDFファイル／1.21MB]
• 住宅改修の手引き　提出書類の作成編 [PDFファイル／1.51MB]
• 平面図の例 [PDFファイル／717KB]
• 住宅改修　必要書類のチェックリスト [PDFファイル／267KB]
• 居宅介護（介護予防）住宅改修の支給申請について（申請手順） [PDFファイル／177KB]

【提出書類】

• 居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 [Wordファイル／21KB]
• 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／44KB]
• 住宅改修の承諾についてのお願い [Wordファイル／39KB]（住宅改修をする住宅が賃貸である場合に必要な承諾書）
• 住宅改修の承諾書 [Wordファイル／31KB]（住宅改修をする住宅の名義が被保険者の親族の場合に必要は承諾書）
• 介護給付費の申請・受領委任状 [Wordファイル／19KB]
• 工事写真添付用紙[33KB docファイル]

提出書類

事前申請（工事着工前）

• 支給申請書
• 住宅改修が必要な理由書
• 工事見積書
• 住宅改修後の完成予定の状態がわかるもの（平面図・図面及び撮影日が確認できる写真）
• 住宅所有者の承諾書（改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合）
• 受領委任状（事業者の同意が得られた場合）

住宅改修費の支給申請（工事完了後）

• 領収書の写し
• 工事費内訳書
• 住宅改修完成後の状態が確認できる書類（原則として撮影日が確認できる写真）

提出方法

1. 窓口
2. 郵送

マイナポータルを利用した電子申請【ぴったりサービス】について

マイナポータルを利用した電子申請【ぴったりサービス】による申請＜外部リンク＞を希望される場合は、リンク先よりご申請ください。

※対象者ご本人による申請のみ受付が可能です。
※マイナンバーカード及びスマートフォンもしくはICカードリーダライタ付きのパソコンが必要です。
※償還払いの場合のみ電子申請が可能です。受領委任払いを希望する場合は、窓口か郵送での申請が必要です。