ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン任意接種費用の助成について

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン任意接種費用の助成について

HPVワクチンの積極的勧奨が差し控えられている期間に定期接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎてから任意接種として自費で打った方を対象に、接種費用の助成（償還払い）を行います。

対象者

以下のすべてに該当する方が対象となります。

• 令和4年4月1日時点で志木市に住民登録がある方
• 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性の方
• 16歳となる日の属する年度の末日までに（定期接種の対象期間内に）3回の接種を完了していない方
• 17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに、国内の医療機関でHPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方
• 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

（注）令和4年4月2日以降に志木市へ転入された方は、4月1日時点で住民登録のある自治体へお問い合わせください。

助成額

2価（サーバリックス）または4価（ガーダシル）で任意接種を受けた方

• 任意接種に要した費用の領収書がある場合
  1回につき、自費で支払った金額と志木市が定めたHPVワクチン定期接種の基準単価を比較して低い方の額
• 任意接種に要した費用の領収書がない場合
  1回につき15,000円

定期接種の対象ではない9価（シルガード9）で任意接種を受けた方

1回につき15,000円

申請方法

必要書類

以下の書類をご準備ください。

• 「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書兼請求書」（様式第1号）
  （以下からダウンロードできます。印刷の際は両面印刷でお願いします）
  ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書兼請求書[86KB pdfファイル]
• 任意接種に要する費用を支払った際の領収書の原本（総額の場合は、内訳がわかる診療明細書等の書類も添付してください）
• 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄写し、または予診票の写し）※

※接種が確認できる書類がない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書」（様式第2号）を使用し、接種した医療機関で証明をもらってください。なお、証明書発行の際に生じる文書料については、助成対象外となります。

　（証明書の様式が必要な場合は以下からダウンロードできます）
　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書[34KB pdfファイル]

振込先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し
（注）提出書類に不足がある場合は、必要書類の追加提出を求める場合があります。

提出先

健康増進センター（住所：志木市幸町3-4-70）

申請期限

令和7年3月31日まで