定期予防接種実施依頼書交付申請書

定期予防接種実施依頼書交付申請書

実施依頼書の発行には、申請書受領後、7から10開庁日（土、日、祝日を除く平日。窓口受領や郵送にかかる日数を除く）程度かかります。

予防接種のご予定が決まりましたら、お早めにご申請ください。

定期接種助成金制度について

定期予防接種は、住民票のある住所地で接種を受けることとなっていますが、里帰り先での接種や病気等で長期入院、施設入所しているなどの理由により、やむを得ず市の委託医療機関での予防接種が困難な場合、予防接種費用の補助を受けることができます。

※補助額には上限金額がございます。上限金額を超える場合、一部、自己負担が生じる場合がございます。ご了承ください。

埼玉県医師会相互乗り入れ外の医療機関や埼玉県外で定期予防接種を予定している方へ

埼玉県医師会のホームページ（定期予防接種相互乗り入れ＜外部リンク＞／高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症定期予防接種相互乗り入れ＜外部リンク＞）に記載されていない医療機関や埼玉県外の医療機関で接種を予定している方は、事前に実施依頼書の交付申請が必要です。

実施依頼書の交付申請をしていない状態で、予防接種をした場合、補助を受けることはできません。

手続きの流れ

1. 健康増進センターの窓口または郵送で「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」を提出する。
2. 実施依頼書の交付を受ける。
3. 必要書類を持って、医療機関で予防接種を受ける。（この際のお支払いは全額自費になります。）
4. 接種後、増進センターに必要書類を添えて補助金の申請書を提出する。
5. 後日、希望した銀行口座へ補助金が振込まれる。※振り込みまでに2・3ヶ月ほどお時間がかかります。

予防接種実施依頼書の宛名について

志木市の場合、「予防接種実施依頼書」の宛名は、原則、「医療機関の長宛て」で発行しています。

滞在先の市区町村によっては、宛名が「市区町村長宛て」でないと受け付けできないところがあります。

志木市へ実施依頼書の発行を依頼する前に、滞在先の市区町村の予防接種担当部署へ「予防接種実施依頼書」の宛名が以下のいずれになるかお問い合わせください。

1. 市区町村長宛て
2. 医療機関の長宛て

問い合わせの結果、「市区町村長宛てで発行してもらってください」と言われた場合、その旨を志木市にお申し出ください。市区町村長宛ての実施依頼書を作成して申請者にお渡しします。

郵送で申請される方へお願い

接種する前

実施依頼書の発行には、申請書受領後、7から10開庁日（土、日、祝日を除く平日。窓口受領や郵送にかかる日数を除く）程度かかります。お早めにご申請ください。

志木市健康増進センターに「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」と「110円切手の貼られた返信用封筒（返送先住所が記載された状態のもの）」をご送付ください。

接種した後

郵送で補助金の申請をする場合、下記書類を志木市健康増進センターまでご送付ください。

1. 志木市定期予防接種費補助金交付申請書
2. 志木市の予防接種済み予診票（市役所控え）
3. 医療機関が発行した領収書・明細書（原本）
4. 母子（親子）健康手帳のコピー
   （※お子さんの予防接種、または、RSウイルス母子免疫ワクチン予防接種（妊婦）を実施した場合のみ）
5. 振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー
6. 本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）のコピー

※「1.志木市定期予防接種費補助金交付申請書」の申請金額は、ご提出いただいた領収書・明細書の金額を確認の上、計算いたしますので、空欄のままご申請ください。

※「2.志木市の予防接種済み予診票（市役所控え）」は志木市からお渡しした予診票になります。接種実施医療機関に備え付けの予診票では受付できませんのでご注意ください。

※「5.振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー」は、氏名・金融機関名・支店名・口座番号がわかるもののコピーを添付してください。ネットバンキング等の場合は氏名・金融機関名・支店名・口座番号がわかるページを印刷し、添付してください。

※振り込みまでに2・3ヶ月ほどお時間がかかります。

志木市民以外の方が志木市内医療機関で接種を受ける場合

志木市民以外の方が志木市内の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、住民登録のある自治体が発行した「予防接種実施依頼書」と「予診票」が必要となります。

接種を受ける前に、住民登録地の自治体の予防接種担当課へご相談ください。

なお、志木市健康増進センターでのお手続きは必要ありません。

また、予防接種実施依頼書の宛名は「医療機関名」としてください。

申請書

志木市予防接種実施依頼書交付申請書[82KB pdfファイル]

申請窓口

志木市健康増進センター（志木市幸町3-4-70）