定期予防接種実施依頼書交付申請書

定期予防接種実施依頼書交付申請書

様式

志木市予防接種実施依頼書交付申請書[82KB pdfファイル]

申請窓口

健康増進センター

県外で定期予防接種を希望される方の流れ

申請から補助金交付決定は、1から4の流れとなります。
（実施依頼書の発行には時間がかかりますので、接種日まで余裕を持って申請してください。）

1. 健康増進センターの窓口に「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」を提出し、実施依頼書の交付を受ける。
   ※本人確認ができるもの（マイナンバーカードや運転免許証、健康保険証など）をお持ちください。
2. 実施依頼書・予診票・健康保険証・親子健康手帳（母子手帳）（必要な方のみ）・診察券（お持ちの方のみ）を医療機関に持って行き、予防接種を受ける。（この際のお支払いは全額自費になります。）
3. 接種後、予診票の市役所控え・領収書・母子健康手帳（親子健康手帳）（高齢者の場合は接種済み証明書）・振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）・本人確認書類を持って健康増進センターの窓口で補助金の申請を行う。
4. 後日、補助金の交付が決定し、希望した銀行口座へ補助金が振込まれる。

※実施依頼書がない状態で医療機関で予防接種を受けた場合、この制度を利用することはできません。

郵送で申請される方へお願い

接種する前

窓口申請ではなく、郵送で「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」の申請を希望される場合、「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」に加え、「110円切手の貼られた返信用封筒（返送先住所が記載された状態のもの）」を必ずご同封ください。
※実施依頼書の発行には時間がかかりますので、接種日まで余裕を持って申請してください。

接種した後

窓口申請ではなく、郵送で補助金の申請を希望される場合、下記書類を志木市健康増進センターまでご送付ください。

1. 志木市定期予防接種費補助金交付申請書
2. 予防接種済み予診票（市役所控え）
3. 医療機関が発行した領収書・診療明細書（原本）
4. 母子（親子）健康手帳のコピー（※お子さんの予防接種を実施した方のみ）
5. 振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー
6. 本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）のコピー

※「1.志木市定期予防接種費補助金交付申請書」の申請金額は、ご提出いただいた領収書の金額を確認の上、計算いたしますので、空欄のままご申請ください。

※「5.振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー」は、氏名・金融機関名・支店名・口座番号がわかるもののコピーを添付してください。ネットバンキング等の場合は氏名・金融機関名・支店名・口座番号がわかるページを印刷し、添付してください。