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定期予防接種実施依頼書交付申請書

ページID：0001659 更新日：2022年9月12日更新 印刷ページ表示

定期予防接種実施依頼書交付申請書

様式

志木市予防接種実施依頼書交付申請書[82KB pdfファイル]

申請窓口

健康増進センター

県外で定期予防接種を希望される方の流れ

申請から補助金交付決定は、1から4の流れとなります。

  1. 健康増進センターで予防接種依頼書の申請を行い、依頼書の交付を受ける。
  2. 依頼書を持参し予防接種を受ける。
  3. 接種後、領収書、親子健康手帳（母子健康手帳）（高齢者の場合は接種済み証明書）、振込口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）、印鑑を持って健康増進センターで補助金の申請を行う。
  4. 後日補助金の交付が決定し、銀行口座へ補助金が振込まれる。

※定期予防接種実施依頼書がなく予防接種を受けた場合には、この制度を利用することはできません。

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