定期予防接種実施依頼書交付申請書

定期予防接種実施依頼書交付申請書

様式等

志木市予防接種実施依頼書交付申請書[82KB pdfファイル]

申請窓口

志木市健康増進センター

県外で定期予防接種を希望される方の流れ

埼玉県外および埼玉県内の実施医療機関外で接種を希望する場合の手続きです。

申請から補助金交付決定は、1から5の流れとなります。
※実施依頼書の発行には時間がかかりますので、接種日まで余裕を持って申請してください。（1週間から10日程度）

1. 健康増進センターの窓口（または郵送）にて「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」を提出する。
   ※本人確認ができるもの（マイナ保険証や運転免許証など）をお持ちください。
2. 実施依頼書の交付を受ける。
   ※接種される方の住民票の住所へ送付します。（後日、窓口での受け取りも可）
3. 実施依頼書・予診票・マイナ保険証・母子（親子）健康手帳（必要な方のみ）・診察券（お持ちの方のみ）を医療機関に持って行き、予防接種を受ける。（この際のお支払いは全額自費になります。）
4. 接種後、予診票の市役所控え・領収書・明細書・母子（親子）健康手帳（高齢者の場合は接種済み証明書）・振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）・本人確認書類を持って健康増進センターの窓口で補助金の申請を行う。
5. 後日、補助金の交付が決定し、希望した銀行口座へ補助金が振込まれる。
   ※振り込みまでに2ヶ月ほどお時間がかかります。

※実施依頼書がない状態で医療機関で予防接種を受けた場合、この制度を利用することはできません。

注意事項

予防接種実施依頼書の宛先について

「予防接種実施依頼書」の宛先が以下のいずれになるか、事前に滞在先の市区町村の予防接種担当部署へ確認してください。

1. 市町村長宛て
2. 医療機関の長宛て
3. その他

接種を受けるにあたり必要となりますので、申請書の余白へご記入ください。
ご不明な点は志木市健康増進センターまでお知らせください。

申請内容に変更がある場合

接種を受ける医療機関や、予防接種の種類を変更する場合は、再度申請が必要になります。

実施依頼書に記載のない予防接種を受けることはできませんのでご注意ください。

郵送で申請される方へお願い

接種する前

窓口申請ではなく、郵送で「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」の申請を希望される場合、「志木市予防接種実施依頼書交付申請書」に加え、「110円切手の貼られた返信用封筒（返送先住所が記載された状態のもの）」を必ず同封してください。
※実施依頼書の発行には時間がかかりますので、接種日まで余裕を持って申請してください。（申請書を受領後1週間から10日程度）

接種した後

窓口申請ではなく、郵送で補助金の申請を希望される場合、下記書類を志木市健康増進センターまでご送付ください。

1. 志木市定期予防接種費補助金交付申請書
2. 予防接種済み予診票（市役所控え）
3. 医療機関が発行した領収書・診療明細書（原本）
4. 母子（親子）健康手帳のコピー
   （※お子さんの予防接種、または、RSウイルス母子免疫ワクチン予防接種（妊婦）を実施した場合のみ）
5. 振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー
6. 本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）のコピー

※「1.志木市定期予防接種費補助金交付申請書」の申請金額は、ご提出いただいた領収書の金額を確認の上、計算いたしますので、空欄のままご申請ください。

※「5.振込先口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）のコピー」は、氏名・金融機関名・支店名・口座番号がわかるもののコピーを添付してください。ネットバンキング等の場合は氏名・金融機関名・支店名・口座番号がわかるページを印刷し、添付してください。

※振り込みまでに2ヶ月ほどお時間がかかります。

志木市民以外の方が志木市内医療機関で接種を受ける場合

志木市民以外の方が志木市内の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、住民登録のある自治体が発行した「予防接種実施依頼書」と「予診票」が必要となります。
接種を受ける前に、住民登録地の自治体の予防接種担当課へご相談ください。

なお、志木市健康増進センターでのお手続きは必要ありません。

また、予防接種実施依頼書の宛名は医療機関名としてください。