令和5年度早期不妊治療費助成事業（令和6年3月31日までに保険診療で対象治療を開始された方）

ページID：0011543 更新日：2023年5月22日更新印刷ページ表示

※令和6年3月31日で早期不妊治療費助成事業を終了します。

なお、経過措置として、令和6年3月31日までに対象不妊治療を開始し、令和6年12月31日までに治療を終え、令和7年2月28日までに窓口で申請したものは助成対象となります。

令和5年度早期不妊治療費助成事業（令和6年3月31日までに保険診療で対象治療を開始された方）

令和5年4月1日から令和6年3月31日までに保険診療で不妊治療をされた方のうち、治療開始時に年齢が35歳未満のご夫婦を対象に、その治療費（保険適用分に限る）に対し、健康保険組合等からの給付（高額療養費や附加給付金）を控除した額を、上限5万円まで助成します。
※健康保険組合等に高額療養費等の申請をしていただき、給付額が確定した後に志木市にお申し込みください。
健康保険組合等へ高額療養費等の申請がお済みでない方は先にそちらへの申請をお願いいたします。

対象者

次の要件にすべて該当する方。

令和5年4月1日から令和6年3月31日までに特定不妊治療等を保険診療で開始している方
治療開始時の妻年齢が35歳未満の方
対象となる特定不妊治療を初めて行った方
夫婦一方または双方が志木市に住民登録がある方
過去に同事業での助成を受けたことがない方（全国の市区町村及び保険適用前の制度も含む）

対象となる不妊治療

保険診療で実施した「体外受精」または「顕微授精」及び男性不妊治療のうち「精巣内精子採取術」を含む治療。

申請期限

対象不妊治療終了日を基準として、1年を経過した日と、令和7年2月28日を比べて早い方の日が申請期限です。
（なるべく早めの申請をお願いいたします）

注意事項
市への申請時に必要な健康保険組合等からの支給決定通知書は、健康保険組合等への申請から送付されるまでに数カ月かかります。
健康保険組合等への申請は早めに行うようお願いいたします。

助成額及び回数

対象となる治療の費用（保険適用後の自己負担額）から、医療保険からの給付（高額療養費、付加給付）を差し引いた額に対して、5万円を上限に助成します。（千円未満切捨て）
ご夫婦1組につき生涯1回までです。（他市区町村で実施している同様の助成も含む）

提出書類

志木市早期不妊治療費助成事業申請書（第1号様式）
志木市早期不妊治療費実施証明書（第2号様式）
対象治療費領収書（原本）
住民票（原本）・・・夫婦が同一世帯で志木市に居住している場合省略可能です。（夫婦関係が確認できない場合は、提出を求めることがあります。）
※夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。
※事実婚関係にある方は、「事実婚関係に関する申立書（様式第6号）」が必要になります。
振込を希望する銀行口座（ご夫婦いずれかのご名義）の通帳の写し
※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写し
夫婦の医療保険証の写し
高額療養費や附加給付金の支給を受けた際の健康保険組合等が発行する月ごとの支給通知書など、支給を受けた額を確認することができる書類の写し（支給については健康保険組合に確認し、支給決定通知書などの書類をもらってください）
限度額適用認定証の写し（7の書類をお持ちの方は省略できます。）