送付先変更について

送付先変更届

後期高齢者医療に関する書類は原則としてご本人の住所地へお送りしておりますが、ご本人が入院した場合や介護施設に入所した場合などの特別な事情があるときは、「後期高齢者医療送付先変更届」をご提出いただくことで、別の場所（ご家族や施設等）宛てに送り先を変更することができます。
郵送により申請する場合は、下記添付ファイルよりダウンロードした送付先届にご記入の上、下記必要書類を同封して「〒353-8501　志木市中宗岡1-1-1　志木市役所　保険年金課　後期高齢者医療グループ」宛てにお送りください。

送付先変更の手続きに必要なもの

下記のものを窓口にお持ちください。
郵送申請の場合は、送付先届に下記書類のコピーを添付してください。

1. 被保険者の本人確認書類
   マイナンバーカード、後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療資格確認書、運転免許証等
2. 届出者（来庁者、郵送者）の本人確認書類
   マイナンバーカード、運転免許証等

※注意事項

• 埼玉県後期高齢者医療広域連合や市役所からお送りする後期高齢者医療に係る書類の送付先が変更されます。
  （後期高齢者医療資格確認書、資格情報のお知らせ、後期高齢者医療保険料納入通知書、医療費通知、高額療養費支給決定通知 など）
• 送付先が不要になったときにも終了する届出が必要です。（終了の届出をするには、届出人か本人である必要があります）

申請書

後期高齢者医療送付先変更届 [PDFファイル／90KB]