様式第2号

一般競争入札参加資格等確認申請書

令和　　年　　月　　日　

　志木市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　下記工事の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。
　なお、地方自治法施行令第167条の4に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

記

1　公告年月日　　　　令和　　年　　月　　日
2　工事名
3　工事場所
4　連絡先
　(1)　担当者所属・氏名
　(2)　電話番号