第１号様式（第5条関係）

        　　　　 排水設備等計画確認申請書

	　	

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　志　木　市　長　　　様
                              　　　申請者　住　所
                                    　      氏　名　　　　　　　　　　　　　 
                                            電　話
　次のとおり排水設備の（新設・増設・改築）をしたいので計画の確認を申請します。
設　置　場　所
	　志木市
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　 　　㊞	

	　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　 　　㊞	
工       期	
令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日まで
	
施 工 業 者

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　 　　㊞	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
水道指定工事店	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　設計書　　　通　　　　　 構造図　　　　通

　　　案内図　　　通　　　　　 平面図　　　　通	
	戸		水　　道

水道以外	
	　　　　　　人			
　大　　便　　器 　　　　　　  　個	 　小　　便　　器 　　　　　　　　個	  兼　用　便　器  　　　　　　　  個	  洋　式　便　器 　　　　　　　 個	

水道関係確認欄	管理番号	確 認 番 号 欄	
		令和　　年　　月　　日	
		第　　　　　号	
		　担当　　　　　　　　㊞