在宅医療・介護連携推進とは

いわゆる団塊の世代の皆さんが75歳以上となる2025年を目途に、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療、介護、介護予防、生活支援、住まいを一体的に提供する地域包括ケアシステムの構築を図る必要があります。

高齢期になると、慢性疾患や多重疾患で医療と介護の両方を必要とすることが多くなり、自宅で療養生活を継続していくためには、在宅医療と介護サービスの両者を適切に受けることができる体制が必要となります。

市では、医療職や介護・福祉職、行政職員等多職種の協働により、包括的かつ継続的にサービス提供ができる支援体制づくりを進めていきます。

地域包括ケアシステムのイメージ

地域包括ケアシステム

 

事業の概要

 在宅医療・介護連携推進を図るため、以下の取組みを実施します。

  1. 地域の医療・介護の資源の把握
  2. 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
  3. 在宅医療・介護関係者の情報共有の支援
  4. 在宅医療・介護連携に関する相談支援
  5. 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
  6. 医療・介護関係者の研修
  7. 地域住民への普及啓発
  8. 在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携 

具体的な取組み

在宅医療介護連携代表者会議を軸に、3つのワーキンググループにより、医療介護連携の推進に向けて事業を展開しています。

在宅医療介護連携代表者会議

市に係る医療職や介護職、市民の代表が委員となり、構成しています。
年に3回開催し、在宅医療や介護に係る情報共有や連携推進に向けた事業の検討などを行っています。

会議報告
令和元年度

令和元年度 第1回在宅医療介護連携代表者会議報告.pdf [226KB pdfファイル]  

(第1回資料)志木市訪問診療受給者調査.pdf [1109KB pdfファイル] 

令和元年度 第2回在宅医療介護連携代表者会議報告.pdf [214KB pdfファイル] 

令和元年度 第3回在宅医療介護連携代表者会議報告.pdf [246KB pdfファイル] 

 

令和元年度第1回代表者会議の様子

平成30年度

平成30年度 第1回在宅医療介護連携代表者会議報告.pdf [183KB pdfファイル] 

平成30年度 第2回在宅医療介護連携代表者会議報告.pdf [224KB pdfファイル] 

平成30年度 第3回在宅医療介護連携代表者会議報告.pdf [222KB pdfファイル] 

(第3回資料)平成30年度 認知症初期集中支援チーム事業報告.pdf [740KB pdfファイル] 

医療介護連携ワーキンググループ

代表者会議の委員が3つのグループに分かれ、具体的な事業実施に向けての検討を行っています。 

在宅医療介護連携課題抽出ワーキンググループ

医療職や介護職等を対象としたワークショップを開催し、現場での連携の実際を振り返、課題を出し合って整理します。
課題解決につながる方策の検討も進めていきます。

在宅医療・介護関係者研修ワーキンググループ

平成28年度から定期開催している「ケアカフェしき」の企画と運営を行います。
顔の見える関係づくりから発展して、テーマを設定した意見交換や、専門職向けの研修等も企画します。

地域住民への普及啓発ワーキンググループ

在宅医療や在宅介護の普及啓発を行うため、平成28年度から発行している在宅医療介護情報誌「ほほ・えみ」の編集を行います。
市民を対象にした講演会等も企画、開催します。

ワーキンググループの様子

医療介護連携ワークショップを開催しました! 

平成30年度に引き続き、令和元年9月6日に医療と介護の現場における連携課題の抽出と解決方法を探るため、ワークショップを開催しました。

志木市に係る医療職や介護職などの皆さんが集まり、80人が参加してくださいました。
埼玉県立大学研究開発センターの川越雅弘教授に「入退院支援に求められていることとは何かー患者の視点に立った連携に向けてー」のご講義をいただき、多職種のグループで、事例を通して各専門的視点を踏まえた連携課題を出し合いました。
関係機関及び関係職種の顔合わせの機会にもなり、大変賑わった熱いワークショップとなりました。

 

 

在宅医療・介護普及啓発イベントを開催しました!

令和元年10月26日(土曜日)に在宅医療と介護の普及啓発を目的として、講演会や啓発品の配布等のイベントを開催しました。当日は、57人の市民や医療介護関係者の皆さんにお越しいただきました。

講演会は2部構成で、第1部は幸町歯科口腔外科医院院長の宮本日出先生を講師に迎え、「健口長寿のための7つの習慣」をテーマに、歯周病予防についてや在宅訪問による歯科診療や口腔ケアについてお話していただきました。第2部では志木ファミリークリニック院長の関谷徳泰先生を講師に迎え、「在宅医療って何?在宅医療の目的について考えよう」をテーマに、在宅医療について適応や内容、仕組みなど詳しくお話しいただき、人生の最終段階における医療についてもふれていただきました。歯科と医科それぞれ専門の先生からわかりやすくご講演いただき、知識と理解を深めることができ、またお二人とも市内の先生でより身近に感じることができた講演会となりました。

他にも、(株)かんきょうさんにご協力いただき、介護用ベッドや車いす等の展示・体験、志木市版エンディングノートや介護食、口腔ケアのサンプル品の配布を行いました。 

 

「ケアカフェしき」を開催しました

志木市に係る医療職や介護職等が集い、顔の見える関係づくりの場として平成28年度から開催しています。

令和元年度は、11月に開催し、それぞれ95人の関係者が参加しました。これまで何度かケアカフェを開催するなかで、医療と介護それぞれの職種が互いに知らないことも多いことがわかりました。

今回は「お互いの仕事を理解しよう」というテーマの下で、あらためて他職種について知る機会としました。

参加者からは「他職種の方の仕事内容について新たな発見があった」「身近に感じることができた」などの声があり、連携につながる有意義な機会となりました。

 

先進の取組を学んできました

令和元年10月11日(金曜日)に地域の住民や医療職や介護職、民間企業等が一体的に見守りのシステムを構築している東京都大田区の「おおた高齢者見守りシステム(みまーも)」に視察研修に行ってきました。

専門職による「支援のネットワーク」と住民や地域の企業、商店などによる「気づきのネットワーク」により地域で暮らす全ての人を゛面”で支える仕組みづくりについて、話を聞かせていただきました。

 志木市在宅医療介護情報誌

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第1号.pdf [591KB pdfファイル] 

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第2号.pdf [895KB pdfファイル]  

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第3号.pdf [1535KB pdfファイル] 

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第4号.pdf [613KB pdfファイル] 

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第5号.pdf [1813KB pdfファイル] 

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第6号.pdf [1196KB pdfファイル] 

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第7号.pdf [2170KB pdfファイル] 

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