事業所の指定等に関する様式

新規指定申請

地域密着型(介護予防)サービス、居宅介護支援

申請するサービスの種類ごとに、提出する書類が異なりますので、必ず各付表の「添付書類」シートを確認してください。

※付表の様式を更新しました。「添付書類」シートをチェックリストと兼用としましたので、申請の際は一緒に提出をお願いします。

※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」についてサービスごとに分けました。該当するシートをお使いください。

様式・付表
参考様式

参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)をサービスごとに分けましたので、該当するファイルをお使いください。また、必要項目一覧表を掲載しましたので、参考としてください。(他の資料により確認ができる場合は、必ずしもすべての項目を記載する必要はありません。)

※申請書類につきましては、お手数ですが市販のA4の2穴フラットファイルに「添付書類一覧」の順番に綴っていただき、仕切り紙にインデックスを付け、表紙及び背表紙に表題(事業所名、サービス区分、運営法人)を記載したものを1部提出いただきますようお願いいたします。(受領印を押した申請者控えが必要な場合は、申請者の方で副本を用意願います。)

※また、申請書類ではありませんが、事業所の加算等の状況について国保連合会へ情報連携を行う必要があるため、「介護給付費算定に係る体制届出書」などの提出も併せてお願いいたします。(詳しくは下記「介護報酬に関する様式」を参照してください。)

介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型サービス、通所型サービス)

こちらをご覧ください。

(参考様式については、地域密着型サービス、居宅介護支援の参考様式を使用してください。) 

指定更新申請

変更届

変更の届出を要する事項が生じた場合には、変更の日から10日以内に届出をしてください。

※変更届への添付書類一覧表を追加しましたので、確認の上該当する書類を添付してください。

廃止・休止・再開・辞退届

サービスを廃止または休止する場合はそれらの日の1か月前までに、サービスを再開する場合は再開の日から10日以内にそれぞれ届出をしてください。

また、辞退しようとする場合は1か月前までに届出をしてください。

介護報酬算定(加算・減算等)に関する様式

介護給付費算定に関する届出書

原則、加算を取得する(とりやめる)月の前月15日までに届出書を提出してください。また、変更の場合は、変更事項の欄に変更前・変更後の内容を必ず記入してください。(請求に支障を生じる場合があります。)

体制届一覧表

必ず体制届一覧表を提出してください。変更の場合は、変更する項目のみに〇を付けてください。

※地域密着型サービスについては、サービス種類ごとにシートを分けています。該当するサービスのシートを提出してください。また、「備考」のシートに記載の注意事項を必ず確認してから記載してください。

添付書類

多くの加算は、要件に該当することを確認するための添付書類が必要となります。届出前に内容をよく確認してください。また、追加で書類の提出を求めることもあります。

必要書類一覧・チェックリスト(現在順次作成中です。随時更新予定)

※令和3年4月以降の加算について、国の通知等に基づいてまとめました。サービスごとに随時更新予定です。また、国から新たなQAが発出された場合など、今後取扱を変更することもありますので、あらかじめご承知おきください。

※地域密着型通所介護のチェックリストを追加しました。(4月5日)

参考様式

※「介護職員処遇改善加算」の添付書類については、こちらのページをご覧ください。

※地域密着型介護予防サービスについては、地域密着型サービスと一体で運営がなされている場合は、重複する添付書類は不要です。

その他

事故報告書

サービス提供中に事故が生じた際の、報告すべき事故の範囲や報告方法等を定めた「事故発生時の報告取扱要領」を下記のとおり定めました。また、標準書式を定めましたので、併せてご確認をお願いいたします。

※ファクシミリで事故報告書を送信する場合の番号

048-471-7092(長寿応援課介護保険グループ)

メールアドレス連絡票

管理者の変更などで、事業所連絡用メールアドレスの変更や新規登録を希望される際には下記ファイルを活用してご連絡いただきますようお願いいたします。 (各種通知や研修のご案内が行き届かない場合がありますので、ご協力お願いします。)

メールアドレス連絡票.xlsx [11KB xlsxファイル] 

 

入力されたデータは、SSLプロトコルにより
暗号化されてサーバーに送信されます。
 
 
 

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