病院などで治療のため、医師の指示に基づいて装具を作成した場合、健康保険適用の範囲内が助成の対象となります。
ただし、全額助成ではなく、健康保険組合の払い戻し分を差し引いた額を助成します。(一部例外あり)
1. 医師の意見書や診断書(コピー可)
2.治療用装具の領収書(コピー可)
3.健康保険組合の支給決定通知書(コピー可)
4.子ども医療費(乳幼児、児童・生徒)または、ひとり親家庭等医療費の受給証
5.健康保険者証(治療用装具が必要な方の分)
6.印鑑
子ども支援課、柳瀬川駅前出張所、志木市役所出張所(仮設)
「子ども医療費(乳幼児)交付申請書」 [99KB pdfファイル]
「子ども医療費(児童・生徒)交付申請書」 [99KB pdfファイル]
「ひとり親家庭等医療費支給申請書」 [100KB pdfファイル]
※申請書を記入済みの場合、持参物は医師の意見書や診断書、治療用装具の領収書、健康保険組合の支給決定通知書以外不要です。記入漏れや誤りがご心配な方はご持参ください。
※申請書は受付場所にも備え付けています。