重度心身障がい者(後期高齢者)医療費請求書(第5号様式)

申請書等の名称

重度心身障がい者(後期高齢者)医療費請求書 [570KB pdfファイル]   

内容

市内在住の障がいのある65歳以上の方の医療費を医療保険の範囲内で自己負担分を助成するものです。
ただし、対象となる医療費であっても高額療養費等は除かれます。

※差額ベッド料、紙おむつ代、文書料、容器代および健康診断など保険適用外の費用は対象になりません 。

対象者

身体障害者手帳1、2、3級及び療育手帳 、A、Bの方、後期高齢者保険制度に加入し、障がい認定を受けた方

申請窓口
  • 市役所第1庁舎(共生社会推進課)※郵送可
  • 柳瀬川駅前出張所
  • 志木駅前出張所(※仮庁舎移転に伴い、総合福祉センター1階に移設されました)

※受付時間は、各窓口の開庁時間に従います。

申請方法

必要な書類
  • 請求書(5号様式)
  • 領収書

※他の医療費助成制度をご利用されている場合は、その受給者証と上限管理表を添付のうえ、ご提出お願いします。

※請求書は月ごと、病院等ごと(病院・歯科・調剤薬局など、入院・外来別)に、それぞれ提出が必要です。

※医療機関等の証明がある場合は、領収書の添付は不要です。

申請手順
  1. 病院等で診療を受ける際、保険証と受給者証を窓口に提示し、受診後、自己負担金を支払ってください。
  2. 受診された翌月以降に、請求書(5号様式)と領収書(受診者名、診療月、保険点数、金額、病院名、領収印のあるもの)を添付し、郵送または窓口で申請してください。
申請から支給までの流れ

毎月20日までにご提出された分の請求書を審査し、助成額を決定後、翌月の10日に、ご登録いただいた口座へ入金します。

ただし、入院分など高額療養費に該当する場合は、多少支給月が遅れることがありますのでご承知おきください。

※入金日が土日、祝日の場合には、その前の開庁日が入金日となります。

※医療機関からの診療情報が届いてから審査を行いますので、受診から支給されまで概ね5か月程度お時間がかかります。

お願い

加入保険・住所・口座番号などを変更した場合は、速やかに共生社会推進課まで届出をお願いします。

 

入力されたデータは、SSLプロトコルにより
暗号化されてサーバーに送信されます。
 
 
 

ライフイベント