申請書等の名称

重度心身障がい者医療費請求書 [612KB pdfファイル] (緑色の用紙)

内容

市内在住等で対象者に該当する方に対し、医療保険が適用される医療費の自己負担分を助成するものです。
ただし、対象となる医療費であっても、附加給付金等は除きます。

※差額ベッド料、紙おむつ代、文書料、容器代および健康診断など保険適用外の費用は対象になりません。 

対象者

身体障害者手帳1、2、3級及び療育手帳 、A、Bの方(ただし、年齢要件および所得制限あり)

申請窓口

  • 市役所第1庁舎(共生社会推進課)※郵送可
  • 柳瀬川駅前出張所
  • 志木駅前出張所(※仮庁舎移転に伴い、総合福祉センター1階に移設されました。)

※受付時間は、各窓口の開庁時間に従います。

必要な書類
  • 請求書(4号様式)
  • 領収書

※他の医療費助成制度をご利用されている場合は、その受給者証と上限管理表を添付のうえ、ご提出お願いします。

※請求書は、月ごと、病院等ごと(病院・歯科・調剤薬局など、入院・外来別)に、それぞれ提出が必要です。

※病院等の証明がある場合は、領収書の添付は不要です。

申請手順
  1. 病院等で診療を受ける際、保険証と受給者証を窓口に提示し、受診後、自己負担金を支払ってください。
  2. 受診した翌月以降に、請求書(4号様式)と領収書(受信者名・診療月・保険点数・金額・病院名・領収印のあるもの)を添付し、郵送または窓口で申請してください。
申請から支給までの流れ

毎月20日までに提出された分の請求書を審査し、助成額を決定後、翌月10日に、ご登録いただいた口座へ入金します。
ただし、入院分などの高額療養費に該当する場合は、多少、支給が遅れることがありますのでご承知おきください。

※入金日が土日、祝日の場合には、その前の開庁日が入金日となります。

※医療機関からの診療情報が届いてから審査を行いますので、受診から支給まで概ね5か月程度お時間がかかります。

お願い

加入保険・住所・口座番号などを変更した場合は、速やかに共生社会推進課まで届出をお願いします。

 

入力されたデータは、SSLプロトコルにより
暗号化されてサーバーに送信されます。