骨髄移植等による任意予防接種補助事業について

志木市では、令和2年4月1日より骨髄移植手術その他の理由により、接種済みの定期予防接種の効果が期待できない方へ任意予防接種の費用を補助をしています。

この事業は、予防接種を「受ける前」と「受けた後」にそれぞれ手続きが必要となります。

補助対象者 

この事業の対象者は、下記の要件の全てに該当する方です。

  1. 予防接種を受ける際、現に志木市に住民登録を有している方
  2. 満20歳に達する前に任意の予防接種を受けた方
  3. 骨髄移植手術等により接種済の定期予防接種の効果が期待できない旨、医師の判断を受けている方
  4. 接種済の定期予防接種の回数及び接種間隔が、予防接種実施規則の規定を超えていない方

補助対象予防接種

この事業の対象予防接種は、下記の要件全てに該当する予防接種です。

  1. 予防接種法に規定されているA類疾病に係る予防接種であること
  2. 予防接種実施規則に規定するワクチンであること

補助金額

予防接種の費用として支払った額

申請方法

「骨髄移植その他の理由による志木市任意予防接種事業のご案内」.pdf [140KB pdfファイル] を参照ください。

提出書類(予防接種を「受ける前」)

  1. 志木市任意予防接種実施依頼書申請書(様式第1号).pdf [99KB pdfファイル] 
  2. 志木市任意予防接種に係る理由書(様式第2号).pdf [86KB pdfファイル] 
  3. 母子健康手帳における予防接種の記録の部分等(写し)

提出書類(予防接種を「受けた後」)

  1. 志木市任意予防接種補助金交付申請書(様式第5号).pdf [87KB pdfファイル] 
  2. 志木市任意予防接種補助金交付請求書(様式第7号).pdf [78KB pdfファイル] ※記載方法についてはお問合せください。 
  3. 医療機関が発行する領収書(原本又は写し)
  4. 予防接種予診票又は接種済証の写し(接種医及び保護者の署名等が記載されているもの)
  5. 補助金の振込みを希望する金融機関の口座名義及び口座番号が分かるものの写し 
  6. 印鑑