申請・届出様式（介護事業所向け）
事業所の指定等に関する様式
1．新規指定申請
(1)地域密着型サービス、居宅介護支援
申請するサービスの種類ごとに、提出する書類が異なりますので、必ず各付表の「添付書類」シートを確認してください。
- 第1号様式 指定申請書.xlsx [33KB xlsxファイル]
- 付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護.xlsx [23KB xlsxファイル]
- 付表2 夜間対応型訪問介護.xlsx [22KB xlsxファイル]
- 付表3 地域密着型通所介護.xlsx [21KB xlsxファイル]
- 付表4‐1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）.xlsx [24KB xlsxファイル]
- 付表4‐2 認知症対応型通所介護（共用型）.xlsx [25KB xlsxファイル]
- 付表5 小規模多機能型居宅介護.xlsx [33KB xlsxファイル]
- 付表6 認知症対応型共同生活介護.xlsx [24KB xlsxファイル]
- 付表7 地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx [24KB xlsxファイル]
- 付表8 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護.xlsx [29KB xlsxファイル]
- 付表9 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）.xlsx [34KB xlsxファイル]
- 付表10 居宅介護支援.xlsx [21KB xlsxファイル]
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx [17KB xlsxファイル]
- 参考様式2 管理者経歴書.xlsx [17KB xlsxファイル]
- 参考様式3 平面図.xlsx [12KB xlsxファイル]
- 参考様式4 設備等一覧表.xlsx [12KB xlsxファイル]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要.xlsx [11KB xlsxファイル]
- 参考様式6 誓約書.xlsx [597KB xlsxファイル]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧.xlsx [11KB xlsxファイル]
※申請書類につきましては、お手数ですが市販のA4の2穴フラットファイルに「添付書類一覧」の順番に綴っていただき、仕切り紙にインデックスを付け、表紙及び背表紙に表題（事業所名、サービス区分、運営法人）を記載したものを1部提出いただきますようお願いいたします。（受領印を押した申請者控えが必要な場合は、申請者の方で副本を用意願います。）
※また、申請書類ではありませんが、事業所の加算等の状況について国保連合会へ情報連携を行う必要があるため、「介護給付費算定に係る体制届出書」などの提出も併せてお願いいたします。（詳しくは下記「介護報酬に関する様式」を参照してください。）
(2)介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス、通所型サービス）
こちらをご覧ください。
（参考様式については、地域密着型サービス、居宅介護支援の参考様式を使用してください。）
2．指定更新申請
（準備中です）
3．変更届（介護報酬関係以外）
変更の届出を要する事項が生じた場合には、変更の日から10日以内に届出をしてください。また、変更内容がわかる書類も添付してください。
※省令改正により、以下の項目は申請、届出項目から削除しています。
- 定款、寄付行為等
- 役員の氏名、住所等（ただし、代表者の変更は届出が必要です。）
- 資産の状況
4．廃止・休止・再開・辞退届
サービスを廃止または休止する場合はそれらの日の1か月前までに、サービスを再開する場合は再開の日から10日以内にそれぞれ届出をしてください。
また、辞退しようとする場合は1か月前までに届出をしてください。
介護報酬に関する様式
1．届出書
変更の場合は、変更事項の欄に変更前・変更後の内容を必ず記入してください。（請求に支障を生じる場合があります。）
また、届出にあたっては、算定要件を十分確認してください。
2．体制届一覧表
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（別紙1‐3）.xlsx [50KB xlsxファイル]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（別紙1）.xlsx [34KB xlsxファイル]
届出の際は、変更の項目のみに〇を付けてください。（新規の場合は、すべての項目）
3．添付書類
1の届出書と2の一覧表に加え、別に添付書類が必要となる場合があります。下記の事項を確認してください。また、追加で書類の提出を求めることもあります。
- 該当する項目に〇を付けてください。
- 地域密着型サービス事業者等による割引率の設定について（別紙5‐2）.xlsx [18KB xlsxファイル] （割引の設定を「あり」にする際に添付してください。）
- 平面図（別紙6）.xlsx [14KB xlsxファイル] （体制届一覧表の「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」の欄で、施設、設備等に係る加算・減算の届出を行う際に添付してください。）
- 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7）.xlsx [15KB xlsxファイル] （人員配置に関する届出を行う際に添付してください。（これに代わる勤務割表の提出でも結構です。））
- 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8）.xlsx [17KB xlsxファイル] （「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」、「ターミナルケア体制」に係る届出を行う際に添付してください。）（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護）
- 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙8‐3）.xlsx [17KB xlsxファイル] （「訪問介護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」に係る届出を行う際に添付してください。）（看護小規模多機能居宅介護）
- 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
- 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
- 夜間看護体制に関する届出書（別紙9）.xlsx [13KB xlsxファイル] （「夜間看護体制」に係る届出を行う際に添付してください。）（地域密着型特定施設）
- 看護体制加算に関する届出書（別紙9‐3）.xlsx [14KB xlsxファイル] （「看護体制加算」に係る届出を行う際に添付してください。）（地域密着型介護老人福祉施設）
- 看取り看護体制に関する届出書（別紙9‐4）.xlsx [14KB xlsxファイル] （「看取り看護体制」に係る届出を行う際に添付してください。）（地域密着型介護老人福祉施設）
- 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10‐2）.xlsx [17KB xlsxファイル] （「特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算」に係る届出書に係る届出を行う際に添付してください。）（居宅介護支援事業所）
- 栄養マネジメントに関する届出書（別紙11）.xlsx [16KB xlsxファイル] （「栄養マネジメント体制」に関する届出を行う際に添付してください。）（地域密着型介護老人福祉施設）
- 「サービス提供体制強化加算」に係る届出を行う際には、次の様式を添付してください。（サービスごとに様式が異なります。）
- サービス提供体制強化加算届出書（地域密着型通所介護）（別紙12‐4）.xlsx [15KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（地域密着型介護老人福祉施設）（別紙12‐6）.xlsx [20KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（夜間対応型訪問介護）（別紙12‐8）.xlsx [16KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（認知症対応型通所介護）（別紙12‐9）.xlsx [14KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（小規模多機能型居宅介護）（別紙12‐10）.xlsx [16KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（認知症対応型共同生活介護）（別紙12‐11）.xlsx [15KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（別紙12‐12）.xlsx [17KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（看護小規模多機能型居宅介護）（別紙12‐13）.xlsx [16KB xlsxファイル]
- サービス提供体制強化加算届出書（地域密着型特定施設）（別紙12‐14）.xlsx [15KB xlsxファイル]
- ADL維持等加算に係る届出書（別紙19）.xlsx [17KB xlsxファイル] （「ADL維持等加算」に関する届出を行う際に添付してください。）（地域密着型通所介護）
- 入居継続支援加算に係る届出書（別紙20）.xlsx [14KB xlsxファイル] （「入居継続支援加算」に関する届出を行う際に添付してください。（地域密着型特定施設）
- 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙21）.xlsx [15KB xlsxファイル] （「配置医師緊急時対応加算」に関する届出を行う際に添付してください。（地域密着型介護老人福祉施設）
- 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙22）.xlsx [14KB xlsxファイル] 「介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算」に関する届出を行う際に添付してください。 （地域密着型介護老人福祉施設）
※「介護職員処遇改善加算」の添付書類については、こちらのページをご覧ください。
※地域密着型介護予防サービスについては、地域密着型サービスと一体で運営がなされている場合は、重複する添付書類は不要です。
その他
事故報告書
サービス提供中に事故が生じた際の、報告すべき事故の範囲や報告方法等を定めた「事故発生時の報告取扱要領」を下記のとおり定めました。また、標準書式を定めましたので、併せてご確認をお願いいたします。
