事業所の指定等に関する様式

1．新規指定申請

 (1)地域密着型サービス、居宅介護支援

申請するサービスの種類ごとに、提出する書類が異なりますので、必ず各付表の「添付書類」シートを確認してください。

※申請書類につきましては、お手数ですが市販のA4の2穴フラットファイルに「添付書類一覧」の順番に綴っていただき、仕切り紙にインデックスを付け、表紙及び背表紙に表題（事業所名、サービス区分、運営法人）を記載したものを1部提出いただきますようお願いいたします。（受領印を押した申請者控えが必要な場合は、申請者の方で副本を用意願います。）

※また、申請書類ではありませんが、事業所の加算等の状況について国保連合会へ情報連携を行う必要があるため、「介護給付費算定に係る体制届出書」などの提出も併せてお願いいたします。（詳しくは下記「介護報酬に関する様式」を参照してください。）

(2)介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス、通所型サービス）

こちらをご覧ください。

（参考様式については、地域密着型サービス、居宅介護支援の参考様式を使用してください。） 

2．指定更新申請

3．変更届（介護報酬関係以外）

変更の届出を要する事項が生じた場合には、変更の日から10日以内に届出をしてください。また、変更内容がわかる書類も添付してください。

※省令改正により、以下の項目は申請、届出項目から削除しています。

  • 定款、寄付行為等
  • 役員の氏名、住所等（ただし、代表者の変更は届出が必要です。）
  • 資産の状況

4．廃止・休止・再開・辞退届

サービスを廃止または休止する場合はそれらの日の1か月前までに、サービスを再開する場合は再開の日から10日以内にそれぞれ届出をしてください。

また、辞退しようとする場合は1か月前までに届出をしてください。

介護報酬に関する様式

1．届出書

変更の場合は、変更事項の欄に変更前・変更後の内容を必ず記入してください。（請求に支障を生じる場合があります。）

また、届出にあたっては、算定要件を十分確認してください。

2．体制届一覧表

届出の際は、変更の項目のみに〇を付けてください。（新規の場合は、すべての項目）

3．添付書類

1の届出書と2の一覧表に加え、別に添付書類が必要となる場合があります。下記の事項を確認してください。また、追加で書類の提出を求めることもあります。

※「介護職員処遇改善加算」の添付書類については、こちらのページをご覧ください。

※地域密着型介護予防サービスについては、地域密着型サービスと一体で運営がなされている場合は、重複する添付書類は不要です。

その他

事故報告書

サービス提供中に事故が生じた際の、報告すべき事故の範囲や報告方法等を定めた「事故発生時の報告取扱要領」を下記のとおり定めました。また、標準書式を定めましたので、併せてご確認をお願いいたします。

※ファクシミリで事故報告書を送信する場合の番号

048-471-7092(長寿応援課介護保険グループ)

メールアドレス連絡票

管理者の変更などで、事業所連絡用メールアドレスの変更や新規登録を希望される際には下記ファイルを活用してご連絡いただきますようお願いいたします。 （各種通知や研修のご案内が行き届かない場合がありますので、ご協力お願いします。）

メールアドレス連絡票.xlsx [11KB xlsxファイル] 

 

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