マイナンバー制度の施行に伴う介護保険関係様式の変更についてのお知らせ
介護保険に関する様式が改正され、一部の様式に個人番号記載欄が追加されました。平成28年1月1日以降は以下の様式により申請（届出）をお願いします。
資格・保険料関係
- 介護保険 被保険者証等（負担割合証を含む）再交付申請書 [81KB pdfファイル]
- 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届 [92KB pdfファイル]
- 介護保険料徴収猶予・減免申請書 [62KB pdfファイル]
要介護（要支援）認定関係
給付関係
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [96KB pdfファイル]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [95KB pdfファイル]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （小規模多機能型).pdf [90KB pdfファイル]
- 介護保険 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [111KB pdfファイル]
- 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書 [155KB pdfファイル]
- 介護保険 負担限度額認定申請書 [219KB pdfファイル]
- 介護保険基準収入額適用申請書 [114KB pdfファイル]
- 介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [136KB pdfファイル]
- 介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [133KB pdfファイル]
- 志木市介護保険 移送サービス費支給申請書 [100KB pdfファイル]
- 志木市介護保険 住宅改良工事完了届兼住宅改良費支給申請書 [62KB pdfファイル]
- 介護保険 利用者負担額減額免除申請書 [81KB pdfファイル]
旧様式の使用について
平成28年1月以降は、新様式による申請（届出）となりますが、経過措置として当面は旧様式でも受付します。
確認書類について
個人番号欄が設けられた申請（届出）を本人が行う際、個人番号が記載されている場合は、個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（通知カード等）と本人確認を行うための書類（運転免許証、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証等）が必要となります。
※個人番号の記載がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請は受理します。
入力されたデータは、SSLプロトコルにより
暗号化されてサーバーに送信されます。
暗号化されてサーバーに送信されます。
登録日: 2015年12月28日 /
更新日: 2022年5月18日
