志木市ホームページ

介護保険に関する様式が改正され、一部の様式に個人番号記載欄が追加されました。平成28年1月1日以降は以下の様式により申請（届出）をお願いします。

資格・保険料関係

• 介護保険　被保険者証等（負担割合証を含む）再交付申請書  [81KB pdfファイル] 
• 介護保険　住所地特例適用・変更・終了届  [92KB pdfファイル] 
• 介護保険料徴収猶予・減免申請書　[62KB pdfファイル] 

要介護（要支援）認定関係

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書　[110KB pdfファイル] 

給付関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　96KB pdfファイル] 
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書　[95KB pdfファイル] 
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者用） [125KB pdfファイル] 
• 介護保険　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書　[111KB pdfファイル] 
• 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書　[155KB pdfファイル] 
• 介護保険　負担限度額認定申請書　[219KB pdfファイル] 
• 介護保険基準収入額適用申請書 [114KB pdfファイル] 
• 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書　[136KB pdfファイル] 
• 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書　[133KB pdfファイル] 
• 志木市介護保険　移送サービス費支給申請書　[100KB pdfファイル] 
• 志木市介護保険　住宅改良工事完了届兼住宅改良費支給申請書　[62KB pdfファイル] 
• 介護保険　利用者負担額減額免除申請書　[81KB pdfファイル] 

旧様式の使用について

平成28年1月以降は、新様式による申請（届出）となりますが、経過措置として当面は旧様式でも受付します。

確認書類について

個人番号欄が設けられた申請（届出）を本人が行う際、個人番号が記載されている場合は、個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（通知カード等）と本人確認を行うための書類（運転免許証、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証等）が必要となります。

※個人番号の記載がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請は受理します。