在宅医療・介護連携推進とは

いわゆる団塊の世代の皆さんが75歳以上となる2025年を目途に、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療、介護、介護予防、生活支援、住まいを一体的に提供する地域包括ケアシステムの構築を図る必要があります。

高齢期になると、慢性疾患や多重疾患で医療と介護の両方を必要とすることが多くなり、自宅で療養生活を継続していくためには、在宅医療と介護サービスの両者を適切に受けることができる体制が必要となります。

市では、医療職や介護・福祉職、行政職員等多職種の協働により、包括的かつ継続的にサービス提供ができる支援体制づくりを進めていきます。

地域包括ケアシステムのイメージ

地域包括ケアシステム

事業の取組

市は、在宅医療・介護連携推進の目標(目指す姿)として、「住み慣れた地域で人生の最期まで療養したいという市民の希望が叶えられ、自由な選択により自分らしく最期を迎えられること」を設定し、目標の実現に向け、PDCAサイクルに沿って、以下の取組を進めています。

現状の分析、課題の抽出、対応策の検討(Plan・計画)

市内及び近隣市の資源把握

市の在宅医療・介護に関連するデータ、指標をまとめ、在宅医療・介護連携代表者会議で共有し、課題抽出の参考資料としています。

実態調査の実施による現状把握と課題の抽出

「志木市高齢者等実態調査結果」※医療介護連携部分のみ抜粋

在宅医療・介護連携代表者会議の開催

市に係る医療職や介護職、市民の代表が委員となり、構成しています。
年に3回開催し、在宅医療や介護に係る情報共有や連携推進に向けた事業の検討などを行っています。

令和2年度

新型コロナウイルス感染症感染拡大防止のため、第1回は資料配布のみとなりました。

令和元年度

 

令和元年度第1回代表者会議の様子

 
朝霞地区医師会地域包括ケア支援室・朝霞地区4市担当者連絡会議の開催

朝霞地区医師会地域包括ケア支援室と朝霞地区4市(朝霞市、志木市、和光市、新座市)で連絡会議を定期開催し、広域での医療・介護連携における課題や情報の共有、検討を行っています。

年度 会議開催回数
令和元年度 6回
令和2年度 8回

 

対応策の実施(Do・実行)

医療・介護関係者の情報共有の支援
志木市医療介護連携お助けガイド

市に係る医療関係者や介護関係者の円滑な連携につながるツールの1つとして、平成29年度に医療介護連携代表者会議で「志木市医療介護連携お助けガイド」を作成しました。

令和2年度は、さらに情報を更新し、第2版を作成しました。

医療介護連携お助けガイドのページに移動 

朝霞地区入退院支援の手引き~入退院支援ルール~

令和2年度に朝霞地区医師会地域包括ケア支援室と朝霞地区4市(朝霞市、志木市、和光市、新座市)が事務局となり、朝霞地区に係る医療関係者及び介護関係者等で構成する朝霞地区入退院支援ルール作成会議を設置し、朝霞地区版の入退院支援ルールを作成しました。入退院支援において、医療関係者、介護関係者双方が合意したルールにより、連携がよりスムーズに進められ、切れ目ない支援の実現を目指しています。

医療関係者、介護関係者の皆様へ

以下、医療機関及び介護関係機関に配布しています。

  1. 朝霞地区入退院支援の手引き~入退院支援ルール~
  2. 朝霞地区入退院支援に係る関係機関一覧(朝霞地区入退院支援の手引き別冊)

朝霞地区医師会地域包括ケア支援室ホームページからもご確認いただけます。

入退院時の情報提供書様式や患者様(利用者様)向けのチラシもダウンロードできますので、ぜひご活用ください。

 

医療・介護関係者の研修等の実施
令和元年度 医療介護連携ワークショップを開催しました!

平成30年度に引き続き、令和元年9月6日に医療と介護の現場における連携課題の抽出と解決方法を探るため、ワークショップを開催しました。

志木市に係る医療職や介護職などの皆さんが集まり、80人が参加してくださいました。
埼玉県立大学研究開発センターの川越雅弘教授に「入退院支援に求められていることとは何かー患者の視点に立った連携に向けてー」のご講義をいただき、多職種のグループで、事例を通して各専門的視点を踏まえた連携課題を出し合いました。
関係機関及び関係職種の顔合わせの機会にもなり、大変賑わった熱いワークショップとなりました。

 

「ケアカフェしき」を開催しました

志木市に係る医療職や介護職等が集い、顔の見える関係づくりの場として平成28年度から開催しています。

令和元年度は、11月に開催し、それぞれ95人の関係者が参加しました。これまで何度かケアカフェを開催するなかで、医療と介護それぞれの職種が互いに知らないことも多いことがわかりました。

今回は「お互いの仕事を理解しよう」というテーマの下で、あらためて他職種について知る機会としました。

参加者からは「他職種の方の仕事内容について新たな発見があった」「身近に感じることができた」などの声があり、連携につながる有意義な機会となりました。

 

先進の取組を学んできました

令和元年10月11日(金曜日)に地域の住民や医療職や介護職、民間企業等が一体的に見守りのシステムを構築している東京都大田区の「おおた高齢者見守りシステム(みまーも)」に視察研修に行ってきました。

専門職による「支援のネットワーク」と住民や地域の企業、商店などによる「気づきのネットワーク」により地域で暮らす全ての人を゛面”で支える仕組みづくりについて、話を聞かせていただきました。

市民への普及啓発

市民の皆さんが、在宅療養が必要になったときに必要なサービスを適切に選択できるよう、普及啓発を進めています。

令和2年度

令和2年度は新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、普及啓発イベントは開催せず、広報に特集記事を掲載しました。

特集「住み慣れた場所でいつまでも自分らしく」広報しき12月号

令和元年度
在宅医療・介護普及啓発イベントを開催しました!

令和元年10月26日(土曜日)に在宅医療と介護の普及啓発を目的として、講演会や啓発品の配布等のイベントを開催しました。当日は、57人の市民や医療介護関係者の皆さんにお越しいただきました。

講演会は2部構成で、第1部は幸町歯科口腔外科医院院長の宮本日出先生を講師に迎え、「健口長寿のための7つの習慣」をテーマに、歯周病予防についてや在宅訪問による歯科診療や口腔ケアについてお話していただきました。第2部では志木ファミリークリニック院長の関谷徳泰先生を講師に迎え、「在宅医療って何?在宅医療の目的について考えよう」をテーマに、在宅医療について適応や内容、仕組みなど詳しくお話しいただき、人生の最終段階における医療についてもふれていただきました。歯科と医科それぞれ専門の先生からわかりやすくご講演いただき、知識と理解を深めることができ、またお二人とも市内の先生でより身近に感じることができた講演会となりました。

他にも、(株)かんきょうさんにご協力いただき、介護用ベッドや車いす等の展示・体験、志木市版エンディングノートや介護食、口腔ケアのサンプル品の配布を行いました。 

 

取組の評価及び改善の実施(Check評価・Act改善)

在宅医療・介護連携における指標を設定し、取組の効果や継続の必要性などを評価、検討を行っていきます。

評価結果を踏まえ、取組の促進や改善を重ねて、医療介護・連携のさらなる推進を図ります。

志木市在宅医療介護情報誌

志木市在宅医療介護情報誌「ほほえみ」第8号.pdf [836KB pdfファイル]  

「ほほえみ」第1号から第7号は長寿応援課または高齢者あんしん相談センターでお渡しできます。

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朝霞地区

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