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事業所の指定等に関する様式

新規指定申請

地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援

申請するサービスの種類ごとに、提出する書類が異なりますので、必ず各付表の「添付書類」シートを確認してください。

※付表の様式を更新しました。「添付書類」シートをチェックリストと兼用としましたので、申請の際は一緒に提出をお願いします。

※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」についてサービスごとに分けました。該当するシートをお使いください。

様式・付表

• 第1号様式　指定申請書.xlsx [33KB xlsxファイル] 
• 付表1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護.xlsx [32KB xlsxファイル] 
• 付表2　夜間対応型訪問介護 [32KB xlsxファイル] 
• 付表3　地域密着型通所介護 [29KB xlsxファイル] 
• 付表4‐1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）.xlsx [36KB xlsxファイル] 
• 付表4-2　認知症対応型通所介護（共用型）.xlsx [36KB xlsxファイル] 
• 付表5　小規模多機能型居宅介護.xlsx [45KB xlsxファイル] 
• 付表6　認知症対応型共同生活介護.xlsx [39KB xlsxファイル] 
• 付表7　地域密着型特定施設入居者生活介護 [36KB xlsxファイル]  
• 付表8　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護.xlsx [45KB xlsxファイル] 
• 付表9　複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）.xlsx [48KB xlsxファイル] 
• 付表10　居宅介護支援.xlsx [36KB xlsxファイル] 
• （参考）指定申請時添付書類一覧.pdf [106KB pdfファイル] 

参考様式

参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）をサービスごとに分けましたので、該当するファイルをお使いください。また、必要項目一覧表を掲載しましたので、参考としてください。（他の資料により確認ができる場合は、必ずしもすべての項目を記載する必要はありません。）

• （参考）勤務体制表必要項目.pdf [472KB pdfファイル] 
• 参考様式1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）.xlsx [158KB xlsxファイル] 
• 参考様式1（夜間対応型訪問介護）.xlsx [148KB xlsxファイル] 
• 参考様式1（地域密着型通所介護）.xlsx [263KB xlsxファイル] 
• 参考様式1（療養通所介護）.xlsx [250KB xlsxファイル] 
• 参考様式1（認知症対応型通所介護）.xlsx [262KB xlsxファイル] 
• 参考様式1（小規模多機能型居宅介護）.xlsx [188KB xlsxファイル] 
• 参考様式1（認知症対応型共同生活介護）.xlsx [188KB xlsxファイル] 
• 参考書式1（地域密着型特定施設入居者生活介護）.xlsx [165KB xlsxファイル] 
• 参考書式1（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）.xlsx [270KB xlsxファイル] 
• 参考書式1（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））.xlsx [189KB xlsxファイル] 
• 参考書式1（居宅介護支援）.xlsx [90KB xlsxファイル] 
• 参考様式2　管理者経歴書.xlsx [17KB xlsxファイル] 
• 参考様式3　平面図.xlsx [12KB xlsxファイル]  
• 参考様式4　設備等一覧表.xlsx [12KB xlsxファイル] 
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx [11KB xlsxファイル] 
• 参考様式6　誓約書.xlsx [597KB xlsxファイル] （該当する「別紙」シートを必ず添付してください。）
• 参考様式7　介護支援専門員一覧.xlsx [11KB xlsxファイル] 

※申請書類につきましては、お手数ですが市販のA4の2穴フラットファイルに「添付書類一覧」の順番に綴っていただき、仕切り紙にインデックスを付け、表紙及び背表紙に表題（事業所名、サービス区分、運営法人）を記載したものを1部提出いただきますようお願いいたします。（受領印を押した申請者控えが必要な場合は、申請者の方で副本を用意願います。）

※また、申請書類ではありませんが、事業所の加算等の状況について国保連合会へ情報連携を行う必要があるため、「介護給付費算定に係る体制届出書」などの提出も併せてお願いいたします。（詳しくは下記「介護報酬に関する様式」を参照してください。）

介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス、通所型サービス）

こちらをご覧ください。

（参考様式については、地域密着型サービス、居宅介護支援の参考様式を使用してください。） 

指定更新申請

• （更新様式）居宅介護支援事業所.zip [138KB zipファイル] 
• （更新様式）地域密着型通所介護.zip [650KB zipファイル] 
• （更新様式）認知症対応型共同生活介護.zip [623KB zipファイル] 
• （更新様式）総合事業訪問.zip [113KB zipファイル] 
• （更新様式）総合事業通所.zip [119KB zipファイル] 

変更届

変更の届出を要する事項が生じた場合には、変更の日から10日以内に届出をしてください。

※変更届への添付書類一覧表を追加しましたので、確認の上該当する書類を添付してください。

• 第2号様式　変更届.xlsx [25KB xlsxファイル]  
• 変更届への標準添付書類一覧.pdf [462KB pdfファイル] 

廃止・休止・再開・辞退届

サービスを廃止または休止する場合はそれらの日の1か月前までに、サービスを再開する場合は再開の日から10日以内にそれぞれ届出をしてください。

また、辞退しようとする場合は1か月前までに届出をしてください。

• 第3号様式　廃止・休止届.xlsx [26KB xlsxファイル] 
• 第4号様式　再開届.xlsx [23KB xlsxファイル]  
• 第5号様式　指定辞退届.xlsx [24KB xlsxファイル]  

介護報酬算定（加算・減算等）に関する様式

介護給付費算定に関する届出書

• 介護給付費算定に関する届出書（別紙3－2）.xlsx [26KB xlsxファイル] 
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出書（別紙26）.xlsx [21KB xlsxファイル] 

原則、加算を取得する（とりやめる）月の前月15日までに届出書を提出してください。また、変更の場合は、変更事項の欄に変更前・変更後の内容を必ず記入してください。（請求に支障を生じる場合があります。）

体制届一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（別紙1）.xlsx [38KB xlsxファイル] 
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（別紙1-3）.xlsx [97KB xlsxファイル]  
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）.xlsx [16KB xlsxファイル]  

必ず体制届一覧表を提出してください。変更の場合は、変更する項目のみに〇を付けてください。

※地域密着型サービスについては、サービス種類ごとにシートを分けています。該当するサービスのシートを提出してください。また、「備考」のシートに記載の注意事項を必ず確認してから記載してください。

添付書類

多くの加算は、要件に該当することを確認するための添付書類が必要となります。届出前に内容をよく確認してください。また、追加で書類の提出を求めることもあります。

必要書類一覧・チェックリスト（現在順次作成中です。随時更新予定）

※令和3年4月以降の加算について、国の通知等に基づいてまとめました。サービスごとに随時更新予定です。また、国から新たなQAが発出された場合など、今後取扱を変更することもありますので、あらかじめご承知おきください。

※地域密着型通所介護のチェックリストを追加しました。（4月5日）

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（準備中）
• 夜間対応型訪問介護（準備中）
• 加算等届出一覧表・チェックリスト（地域密着型通所介護）.xlsx [17KB xlsxファイル] （4月5日掲載）
• 認知症対応型通所介護（準備中）
• 小規模多機能型居宅介護（準備中）
• 認知症対応型共同生活介護（準備中）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（準備中）
• 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（準備中）
• 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（準備中）
• 加算等届出一覧表・チェックリスト（居宅介護支援）.xlsx [20KB xlsxファイル] （3月30日掲載）
• 総合事業（準備中です）

参考様式

• 地域密着型サービス事業者等による割引に係る割引率の設定について（別紙5-2）.xlsx [16KB xlsxファイル] 
• 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙27）.xlsx [14KB xlsxファイル]  
  （割引の設定を「あり」にする際に添付してください。）

• 平面図（別紙6）.xlsx [14KB xlsxファイル] 
  （体制届一覧表の「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」の欄で、施設、設備等に係る加算・減算の届出を行う際に添付してください。）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7）.xlsx [19KB xlsxファイル] 
  （人員配置が要件となる加算・減算の届出を行う際に添付してください。（これに代わる勤務割表の提出でも結構です。また、指定等に関する様式の「参考様式1」を使用しても構いません。）
• テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（別紙7別添）.xlsx [16KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人施設のみ）
• 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8）.xlsx [17KB xlsxファイル] （定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護）
• 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙8-3）.xlsx [17KB xlsxファイル] （看護小規模多機能居宅介護）
• 夜間看護体制に関する届出書（別紙9）.xlsx [13KB xlsxファイル] （地域密着型特定施設）
• 看護体制加算に関する届出書（別紙9‐3）.xlsx [14KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設）
• 看取り看護体制に関する届出書（別紙9-4）.xlsx [15KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設）
• 看取り看護体制に関する届出書（別紙9-5）.xlsx [16KB xlsxファイル] （地域密着型特定施設）
• 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10-3）.xlsx [19KB xlsxファイル] （居宅介護支援）
• 特定事業所加算（A）に関する届出書（別紙10-4）.xlsx [16KB xlsxファイル] （居宅介護支援）
• 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（別紙10-5）.xlsx [15KB xlsxファイル] （居宅介護支援）
• 栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙11）.xlsx [17KB xlsxファイル]  （地域密着型介護老人福祉施設）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12）.xlsx [22KB xlsxファイル] （定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-2）.xlsx [20KB xlsxファイル] （療養通所介護）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-3）.xlsx [19KB xlsxファイル]  （地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4）.xlsx [20KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-5）.xlsx [21KB xlsxファイル] （小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-6）.xlsx [20KB xlsxファイル] （地域密着型特定施設、認知症対応型共同生活介護）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙29）.xlsx [17KB xlsxファイル] （総合事業・通所型サービス）
• 日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16）.xlsx [16KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設）
• テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16-2）.xlsx [22KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設） 
• ADL維持加算に関する届出書（別紙19）.xlsx [17KB xlsxファイル] （地域密着型通所介護）
• 入居支援継続加算に関する届出書（別紙20）.xlsx [17KB xlsxファイル]  （地域密着型特定施設）
• テクノロジーの導入による入居支援継続加算に関する届出書（別紙20-2）.xlsx [21KB xlsxファイル] （地域密着型特定施設）
• 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙21）.xlsx [15KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設）
• テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙22）.xlsx [19KB xlsxファイル] （地域密着型介護老人福祉施設）
• 褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙23）.xlsx [15KB xlsxファイル] （看護小規模多機能型居宅介護） 

※「介護職員処遇改善加算」の添付書類については、こちらのページをご覧ください。

※地域密着型介護予防サービスについては、地域密着型サービスと一体で運営がなされている場合は、重複する添付書類は不要です。

その他

事故報告書

サービス提供中に事故が生じた際の、報告すべき事故の範囲や報告方法等を定めた「事故発生時の報告取扱要領」を下記のとおり定めました。また、標準書式を定めましたので、併せてご確認をお願いいたします。

※ファクシミリで事故報告書を送信する場合の番号

048-471-7092(長寿応援課介護保険グループ)

• 事故報告書様式.xls [42KB xlsファイル] 
• 事故発生時報告取扱要領.pdf [172KB pdfファイル] 
• （参考）平成17年2月22日付厚生労働省通知.pdf [17KB pdfファイル] 

メールアドレス連絡票

管理者の変更などで、事業所連絡用メールアドレスの変更や新規登録を希望される際には下記ファイルを活用してご連絡いただきますようお願いいたします。 （各種通知や研修のご案内が行き届かない場合がありますので、ご協力お願いします。）

メールアドレス連絡票.xlsx [11KB xlsxファイル]