身体の発育が未熟なまま生まれた赤ちゃんが、指定された医療機関に入院した場合、その医療費の家族負担分を市が保護者に代わって支払う制度です。

ただし、所得に応じ自己負担金がかかりますが、この自己負担金は子ども医療費(乳幼児)助成制度の対象となり、志木市が助成します。

 

対象者

志木市に住所を有し、次のいずれかに該当する乳児で、入院治療を必要とする場合に対象となります。

  • 出生児の体重が2000g以下の者
  • 生活力が薄弱で、医師が特に入院治療を必要と認めた者

 

対象年齢

1歳の誕生日の前々日まで

 

必要書類

  1. 養育医療給付申請書(第1号様式)
  2. 養育医療意見書(第2号様式)
    ※医師が記入する様式であり、事前に医療機関から交付される場合があります。
  1. 世帯調書(第3号様式)
  2. 委任状・同意書
  3. 乳児と生計を一緒にしている方全員の所得税の証明書
    ※市町村発行の所得証明書や源泉徴収票・確定申告の控え。
    ※申請する年の1月1日に住民登録がある方は、省略できる場合があります。
  1. 印鑑
  2. マイナンバー
    平成28年1月から個人番号(マイナンバー)制度の導入に伴い、対象となるお子さんと
    扶養義務者の個人番号をご記入いただきます。
    ※申請時に個人番号の確認と本人の確認を行いますので、ご協力をお願いします。
  • 1~4の書類はこども家庭課で用意しております。
  • 志木駅前出張所、柳瀬川駅前出張所では受付けできません。
     

申請後

認定した場合、「養育医療券」を保護者様及び医療機関へ郵送にて交付します。