新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の申請
Application for Vaccination Certificate of COVID-19

対象者 Target person

海外渡航の予定がある人
Those who are planning to travel abroad .

申請方法 How to apply

志木市新型コロナウイルス感染症ワクチン接種室(〒353-0005 志木市幸町3-4-70)への来所または郵送で、申請書と添付書類を提出。
Submit the application form and attached documents by visiting or mailing to Shiki City COVID-19 Vaccination Support Office(3-4-70 Saiwaicho, Shiki-shi,353-0005). 

※発行作業に1週間ほどかかります。
It takes about a week to publish.

※1度の申請につき、原則1部発行します。
In principle, one copy will be issued for each application.

申請書 Application form

新型コロナワウイルスワクチン接種証明書交付申請書(日本語/英語).pdf [364KB pdfファイル] 

添付書類 Attached document

A:旅券(写しでも可) Passport(Can be copied)
B:新型コロナウイルスワクチン接種券(予防接種済証) または接種記録書(写しでも可) Vaccination Ticket for COVID-19(Certificate of Vaccination for COVID-19),or Vaccination record(Can be copied)
C:返信用封筒(返送先の住所を記載し、84円切手を貼り付けたもの)Reply envelop(The return address is stated and an 84 yen stamp is attached.)

※旅券の記載事項に変更がない再発行申請のときBは省略可能
B can be omitted when applying for reissue without any change in the information on the passport.

場合によって必要な書類 Documents required in some cases

D:旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名(英字)が確認できる「本人確認書類」
例:マイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、当該別名・別姓の記載のある外国の旅券

If your passport has a maiden name, another surname, or another name (alphabet), you can check your maiden name, another surname, or another name (alphabet). 
Example: My number card, driver's license, family register, copy of resident's card, foreign passport with the alias and surname

E:代理人による請求の場合は、本人の自署による委任状 [244KB pdfファイル] または法定代理人の資格を証する書類
In the case of a request by an agent, a self-signed "power of attorney [244KB pdfファイル] " or a document certifying the qualification of a legal agent.

F:郵送による申請の場合は、住所の記載された「本人確認書類」
In the case of application by mail, "identification document" with the address.