優先接種(基礎疾患がある方)の申請

申請書類

優先接種申請書(新型コロナウイルス感染症) [232KB pdfファイル] 

申請方法

郵送申請

上記「優先接種申請書(新型コロナウイルス感染症)」に必要事項を記入し、下記までご郵送ください。

郵送先

353-0005
埼玉県志木市幸町3-4-70
志木市新型コロナウイルス感染症ワクチン接種支援室行

窓口申請

志木市新型コロナウイルス感染症ワクチン接種支援室窓口に「優先接種申請書(新型コロナウイルス感染症)」を提出してください。

受付時間:平日、午前8時30分から午後5時15分まで

入力されたデータは、SSLプロトコルにより
暗号化されてサーバーに送信されます。