新型コロナウイルス感染症に伴う国民健康保険傷病手当金の支給について

志木市国民健康保険に加入されている方のうち、新型コロナウイルス感染症に感染または感染が疑われたことにより、労務に服することができず、給与等の全部または一部の支払いを受けることができなくなった方へ傷病手当金を支給します。

対象者

以下の1から4のすべての要件に該当する方

  1. 志木市国民健康保険に加入している方
  2. 被用者の方(勤務先から給与の支払いを受けている方)
  3. 新型コロナウイルス感染症に感染または感染の疑いがあるため、就労できなかった期間がある方
  4. 就労できなかった期間について給与の全部または一部の支払いを受けることができなった方

支給対象日数

労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から、労務に服することができない期間のうち就労を予定していた日

支給額

1日当たりの支給額=直近の継続した3月間の給与収入の合計額÷就労日数×2/3

※ただし、1日当たりの支給額の上限は30,887円です。(令和2年3月現在)

傷病手当金の支給総額=1日当たりの支給額×支給対象日数

※給与等の全部または一部を受け取ることができる場合は、支給額が調整されます。

適用期間

令和2年1月1日から9月30日の間で療養のため労務に服することができない期間

(ただし、入院が継続する場合等は最長1年6月まで)

申請方法

以下の申請書をご記入のうえ、5から7の書類を添えて保険年金課へ提出してください。申請は郵送でも受け付けています。郵送の場合は5~7は写しを同封してください。

  1. 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
  2. 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
  3. 傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
  4. 傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)※感染または感染の疑いにより受診した医療機関に作成を依頼してください。
  5. 被保険者証
  6. 申請される方の本人確認資料(運転免許証やパスポート等)
  7. 振り込み先口座のわかるもの
  8. 印鑑

※自宅待機等により医療機関を受診しなかった場合は、4.傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)の提出は不要ですが、その場合、2.傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)の事業主記入欄に事業主からの証明が必要です。

様式

  1. 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
    世帯主記入用.pdf [50KB pdfファイル] 
    記入例
    記入例(世帯主用).pdf [64KB pdfファイル] 
  2. 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
    被保険者記入用.pdf [53KB pdfファイル]
    記入例
    記入例(被保険者).pdf [54KB pdfファイル] 
  3. 傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
    事業主記入用.pdf [51KB pdfファイル]
    記入例
    記入例(事業主).pdf [99KB pdfファイル] 
  4. 傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)
    医療機関記入用.pdf [41KB pdfファイル] 
    記入例
    記入例(医療機関).pdf [65KB pdfファイル]