申請書等の名称

重度心身障がい者医療費請求書 [612KB pdfファイル] (緑色の用紙)

内容

市内在住の障がいのある方の医療費を医療保険の範囲内で自己負担分を助成するものです。
ただし、対象となる医療費であっても付加給付金等は除かれます。

また、差額ベッド料、紙おむつ代、文書料、容器代および健康診断など保険適用外の費用は対象になりません。 

対象

身体障害者手帳1、2、3級及び療育手帳 、A、Bの方

申請時に必要な書類等

請求書(4号様式)及び領収書(または領収書の写し)。
ただし、医療機関等の証明がある場合は、領収書の添付は不要です。

詳しくは、下記の請求方法についてを参照してください。

手数料

なし

郵送による申請について

  1. 可否について
    可能
  2. 手続きについて
    領収書を添付して、福祉課 重度医療担当まで

受付窓口

  • 市役所1階福祉課
  • 柳瀬川駅前出張所
  • 志木駅前出張所

受付時間

  • 月曜日から木曜日:午前8時30分から午後5時15分
  • 金曜日:午前8時30分から午後7時

注意事項

請求方法について
  • 医療機関ごと、月ごと、入・通院別に、それぞれ請求書の提出が必要です。
  • 朝霞地区4市内には、本人に代わって申請をしてくれる、「代行申請」を行っている医療機関があります。(医療機関におたずね下さい。)
    代行申請は、請求書の住所・氏名・電話番号を記入し押印して、病院等に提出してください。
請求方法等
  1. まず、病院等(病院・医院・歯科・調剤薬局など)で診療を受ける際に保険証と医療費受給者証を窓口に提示して、受診後、自己負担金を支払ってください。
  2. 次に、受診した翌月以降に、病院等で医療費請求書(緑色の用紙)の「領収書」欄に証明を受けてください。
    病院によっては証明が受けられなかったり、証明手数料がかかる場合があります。そのときは、証明の代わりに領収書(受信者名・診療月・保険点数・金額・病院名・領収印のあるもの)を添付してください(コピー可)。
  3. 請求書は、病院等ごと、月ごとに1枚必要となります。ただし、総合病院では診療科ごと、薬局と医院が別の場合もそれぞれで1枚ずつ証明を受けてください。
  4. また、レシートの添付は原則として認められませんが、レシートに受診者名・診療月・保険点数・金額・病院名・領収印があれば結構です。
請求から助成までの流れ

毎月20日までに提出された分の請求書を審査し、助成額を決定後、翌月10日に、登録時に申告された口座に入金します。
ただし、入院分などの高額療養費に該当する場合は、多少、支給が遅れることがありますのでご承知おきください。

お願い

加入保険・住所・口座番号などを変更した場合は、速やかに福祉課まで届けてください。